裴正學(xué)教授治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)介紹

展文國(guó)

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，又名缺血性心臟病。是由于冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄或梗死致心肌缺血、缺氧的病理變化。本病多發(fā)于40歲以上的中老年人，我國(guó)冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有冠心病患者2.3億人，是心血管疾病中發(fā)病率及死亡率較高的。

1 病因病機(jī)

心主血、主脈，心陽(yáng)和心陰共同維持心血的運(yùn)行。胸陽(yáng)不足，陰寒凝滯，痹阻心陽(yáng)，寒凝血瘀責(zé)成胸痹；心陰虧虛則不能濡養(yǎng)心臟，則心悸氣短；飲食不當(dāng)過(guò)食肥甘生冷、飲酒等損傷脾胃，脾虛運(yùn)化失職，聚濕成痰，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，而成胸痹；情志失調(diào)，憂思傷脾，郁怒傷肝，氣機(jī)郁結(jié)，氣血瘀滯，心脈閉塞不通而為胸痹。年邁體虛，肺腎氣虛，胸陽(yáng)不振，發(fā)生胸痹。故五臟氣血陰陽(yáng)虛損是發(fā)病之基礎(chǔ)，心陽(yáng)不振，心氣（陰）虧虛為本，寒凝痰阻、氣滯血瘀為標(biāo)，飲食、情緒、寒邪為誘因，本虛而標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜是其演變過(guò)程［1］。

2 辨證施治特色

2.1 病癥結(jié)合，審因論治 裴正學(xué)教授認(rèn)為冠心病首先辨明虛、實(shí)，分清標(biāo)本。實(shí)證為寒凝痰阻、氣滯血瘀。虛證為心脾肝腎虧虛，心脈失養(yǎng)。本虛又可夾標(biāo)實(shí)，寒凝血瘀相互影響。陰寒凝滯，胸陽(yáng)不振，則胸痛徹背，胸悶、心悸氣短。痰濁痹阻，胸陽(yáng)失展，則胸悶氣喘。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》中說(shuō)：“胸痹不得臥，心痛徹背，瓜蔞薤白半夏湯主之”。以溫陽(yáng)化痰，開痹散寒治則。瓜蔞、薤白、半夏、干姜、枳實(shí)、桂枝為常用藥。氣滯血瘀則心前區(qū)刺痛，胸悶憋氣。《金匱要略》云：“胸痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”。《靈樞·厥病篇》云：“厥心痛，痛如以錐刺其心，心痛甚者”；“真心痛，手足青至節(jié)心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。以上論述冠心病心絞痛及心肌梗死的癥狀，病因?yàn)楹觯诿}瘀阻。活血化瘀與理氣止痛并用：赤芍、川芎、紅花、降香、丹參、桃仁、元胡、枳殼、郁金、砂仁、木香、檀香、沉香；氣陰兩虛則胸悶心悸氣短，頭暈出汗，常用黨參、麥冬、五味子；心腎陰虛則心悸盜汗，腰酸頭暈，用熟地、山藥、山萸肉、何首烏、生龍牡；心陽(yáng)虛多用人參、附子、干姜、肉桂、赤石脂。其次，注重對(duì)高血壓的治療。大部分高血壓合并有冠心病。高血壓之病因病機(jī)是肝陽(yáng)上亢，陰虛火旺，水不涵木。腎陰虧虛是本，肝陽(yáng)上亢是標(biāo)。病理基礎(chǔ)是血瘀。滋陰潛陽(yáng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、建瓴湯；平肝潛陽(yáng)用天麻鉤藤飲；滋補(bǔ)肝腎杞菊地黃湯；真武湯等均可斟酌實(shí)用。再次，對(duì)心律失常的治療。裴正學(xué)教授認(rèn)為心氣不足，則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，心氣不足，則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，心陽(yáng)衰微則血脈運(yùn)行緩慢，心跳無(wú)力，則血脈運(yùn)行緩慢，心跳無(wú)力。竇性心動(dòng)過(guò)緩之主要病機(jī)是心氣不足，心陽(yáng)虧虛，氣滯血瘀，痰飲留心。方用麻黃附子細(xì)辛湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、冠心Ⅱ號(hào)方（赤芍、川芎、紅花、降香、丹參）、整律湯（丹參、苦參、生地、麥冬、元胡）加減。竇性心動(dòng)過(guò)速病機(jī)為氣陰兩虛，痰火擾心，瘀血內(nèi)阻。以益氣養(yǎng)陰，祛瘀化痰治療。方藥炙甘草湯，苓桂術(shù)甘湯、瓜蔞薤白半夏湯、冠心Ⅱ號(hào)方、桂川合劑［2］（桂枝、川芎、葛根、黨參、麥冬、五味子、生龍牡、珍珠母、靈磁石、紫石英、甘草）。臨床隨癥加減應(yīng)用。最后采用飲食療法。高血壓、冠心病患者飲食宜清淡為主，少食食肥甘生冷，戒煙酒，多運(yùn)動(dòng)。

2.2 顧護(hù)脾胃，心脾同治 冠心病日久或年老體弱者，勞倦傷脾，脾胃運(yùn)化失常，心血虧虛；或中陽(yáng)虛損，寒飲內(nèi)生；或痰濕素盛，痰瘀互結(jié)，痹阻心陽(yáng)，瘀滯心脈均可見胸悶、氣短、胸痛掣背，頭暈心悸，面色萎黃，動(dòng)則氣喘，舌淡胖，苔自膩，脈弦滑等癥候。臨床辨證脾胃氣虛者可用香砂六君子湯；中陽(yáng)虛損者可用附子理中湯、苓桂術(shù)甘湯合蔞薤白半夏湯加減；痰瘀互結(jié)者加十味溫膽湯；心脾兩虛者歸脾湯加減；氣陰兩虛者生脈散加減。以上治療中均需加入活血化瘀之冠心Ⅱ號(hào)方標(biāo)本兼治。裴正學(xué)教授［2］認(rèn)為自主神經(jīng)功能最敏感的部位在胃腸。心與脾胃的關(guān)系早在《內(nèi)經(jīng)》中已有論述。《靈樞·經(jīng)脈》云：脾經(jīng)“其支者復(fù)從胃，別上膈注心中”。《素問(wèn)·平人氣象論》云：“胃之大絡(luò)曰虛里，貫膈絡(luò)肺，注于心前”。《金匱要略·胸痹心痛短氣篇脈證并治篇》云：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。說(shuō)明通過(guò)調(diào)理脾胃治療胸痹是有其理論依據(jù)的。

2.3 活血化瘀，改善微循環(huán) 冠心病心絞痛病變過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的胸悶不適、胸悶胸痛、心痛時(shí)作、痛如針刺、心痛徹背、背痛徹心、或痛引肩背、舌質(zhì)黯紅或紫黯，均為血瘀證的具體體現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)障礙，如血管痙攣、狹窄、脆性及通透性增加，血流緩慢、血細(xì)胞聚集、血栓形成或出血等病理變化，其實(shí)質(zhì)是中醫(yī)血瘀證的一個(gè)重要體現(xiàn)。在上述方劑當(dāng)中加入活血化瘀之冠心Ⅱ號(hào)，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明冠心Ⅱ號(hào)對(duì)冠心病心絞痛確有療效［3］。

3 典型病例

病例［1］患者，男，58歲，因胸悶心慌、氣短伴頭暈1周求診。患者平素飲酒、吸煙多，體胖多脂。進(jìn)1周因勞累及飲酒后出現(xiàn)頭暈，心悸胸悶氣短癥狀，出汗多，咳嗽痰多，睡眠欠佳，無(wú)心前區(qū)疼痛及惡心癥狀。舌質(zhì)紅，苔白膩，舌體胖大，邊有齒痕及瘀斑，脈弦滑。心電圖示：部分ST－T改變，T波倒置。心臟彩超示：左心室肥厚，左室舒張功能差。血壓140／90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），三酰甘油2.7mmol／L，總膽固醇5.3 mmol／L。西醫(yī)診斷：高血壓動(dòng)脈硬化、冠心病、高脂血癥。中醫(yī)辨證：胸痹癥屬痰濁瘀阻，心陽(yáng)虧虛。治以溫陽(yáng)化痰，活血化瘀。方藥：瓜蔞薤白半夏湯和冠心Ⅱ號(hào)加減。組方：瓜蔞10g，薤白10g，半夏6g，赤芍10g，川芎10g，紅花6g，降香10g，丹參20 g，漢三七3g（分沖），水蛭粉6g（分沖），茯苓10g，桂枝10g，白術(shù)10g，甘草6g，黨參10g，麥冬10g，五味子3g，珍珠母30g，懷牛膝60g。水煎服，1劑／日。辛伐他汀片10mg／d，口服。二診，服藥14劑后胸悶、心慌氣短癥狀減輕，出汗減輕，血壓130／80 mmHg，睡眠不安，于上方中加入炒棗仁、柏子仁各20g，遠(yuǎn)志10g。加減服用3月余，諸癥均好轉(zhuǎn)，心電圖顯示ST－T正常。病情告愈。

病例［2］患者，女，60歲，胸悶心慌氣短伴心前區(qū)疼痛半月。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血壓140／90mmHg。診斷為高血壓、冠心病心絞痛，給予硝酸甘油舌下含服后心絞痛緩解，依那普利及硝苯地平緩釋片口服，血壓下降。刻下癥：胸悶氣短，怕冷出汗乏力，夜間失眠，頭昏頭暈，腰酸腿軟，上三樓胸悶加重。舌質(zhì)紅，苔白膩胖大，脈弦滑。心電圖：ST－T改變，部分T波倒置。心臟彩超示：左心室肥厚，左、右室舒張功能差，二尖瓣返流。西醫(yī)診斷：高血壓動(dòng)脈硬化，冠心病，心絞痛。中醫(yī)辨證：胸痹，心陽(yáng)不足，肝腎虧虛，瘀血阻絡(luò)。治則：溫陽(yáng)益氣，活血化瘀。方藥：瓜蔞薤白半夏湯和冠心Ⅱ號(hào)、真武湯加減。瓜蔞10g，薤白10g，半夏6g，赤芍10g，川芎10g，紅花6g，降香10g，丹參20g，漢三七3g（分沖），水蛭粉6g（分沖），枸杞子10g，菊花10g，生地10g，山萸肉10g，茯苓10g，附子6g，白術(shù)10g，白芍10g，甘草6g，生姜3片。水煎服，1劑／日，7劑。二診，服藥后胸悶氣短出汗減輕，心前區(qū)疼痛明顯緩解。效不更方，上方繼續(xù)服用30余劑諸證好轉(zhuǎn)，將此藥共為細(xì)末，每服用6g，每日3次，鞏固療效。

4 討 論

冠心病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“真心痛”、“胸痹”范疇。《金匱要略》“胸痹心痛短氣病脈證治篇”中說(shuō)：“胸痹不得臥，心痛徹背，瓜蔞薤白半夏湯主之”。其病機(jī)為陽(yáng)虛寒凝，痰濁瘀阻，濁陰上逆之胸痹［4］。瓜蔞薤白半夏湯具有行氣解郁，通陽(yáng)散結(jié)，祛痰寬胸之功，與冠心Ⅱ號(hào)兩方相配，具有化瘀活血之功，可以調(diào)節(jié)血脂，防治動(dòng)脈粥樣硬化［5］。裴正學(xué)教授擅用瓜蔞薤白半夏湯合用冠心Ⅱ號(hào)組方治療冠心病。藥物組成：瓜蔞10g，薤白10g，半夏6 g，赤芍10g，川芎10g，紅花6g，降香10g，丹參20g，漢三七3 g（分沖），水蛭粉10g（分沖）。其功效為溫陽(yáng)化痰，活血化瘀。用于痰濁內(nèi)阻，心血瘀阻之冠心病［6］。癥見胸中憋悶，或有物擠壓，氣短不能安臥者，形體肥胖，肢體沉重，脘痞痰多，口粘，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔白膩，脈沉遲。方中瓜蔞降肺氣以利膈寬胸；薤白通陽(yáng)化濁；半夏輔瓜蔞降逆化飲；赤芍活血化瘀，清熱涼血；川芎、紅花、丹參活血化瘀，行氣止痛；降香氣香辛散，溫通行滯；漢三七，味苦，甘溫入肝胃經(jīng)，活血散瘀，功擅定痛，用于各種出血癥證，有止血而不留瘀，化瘀而不傷正的特點(diǎn)；水蛭，咸寒，活血化瘀，破瘀散結(jié)。氣虛乏力加黨參、黃芪有益氣補(bǔ)虛，養(yǎng)心通絡(luò)之功［7］。藥理研究表明：丹參、紅花具有活血化瘀，通絡(luò)止痛之功。丹參有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，改善微循環(huán)，抑制血栓形成，降血脂，提高機(jī)體抗缺氧能力［8］。丹參、漢三七藥對(duì)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，有明顯改善心肌缺血的中作用，用于治療冠心病、心絞痛有良好的化瘀止痛作用［9］。川芎、紅花、丹參微循環(huán)血流加速，毛細(xì)血管開放增加，溶栓、降低血漿纖維蛋白原的含量，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，從而抑制血小板聚集［10］。

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