以消化內科為例探析實施藥學干預的支撐點

鐘秋梅張志勇趙建彬

（1暨南大學附屬黃埔中醫醫院，廣東 廣州 510700；2珠海市第二人民醫院，廣東 珠海 519000）

以消化內科為例探析實施藥學干預的支撐點

鐘秋梅1張志勇1趙建彬2

（1暨南大學附屬黃埔中醫醫院，廣東 廣州 510700；2珠海市第二人民醫院，廣東 珠海 519000）

我國臨床藥師工作模式漸成雛形，但關于臨床藥師的工作規范、業務管理等文獻資料尚屬空白狀態。本文圍繞藥學干預的中心任務，嘗試以消化內科工作為例，重點探討臨床藥師實施藥學干預的支撐點，并以實例分析各支撐點的特點及其作用，以期能拓寬臨床藥師在臨床診療過程中的參與空間。

藥學干預；臨床藥學；消化內科

2002年1月，國家衛生部會同中醫藥管理局聯合下發《醫療機構藥事管理暫行規定》，首次提出在我國現有醫療機構中將建立臨床藥師制度。近十年來，臨床藥學從無到有，從藥房的藥品供應轉向深入臨床用藥一線，并初步完成角色的轉換，逐步打開了臨床藥學的發展局面[1]。

目前基層醫院臨床藥師開展工作大多只停留在跟隨臨床醫師查房，完成查房記錄，監測和上報不良反應等工作[2]，而發現臨床不合理用藥并有效實施藥學干預的核心能力相對不足。在臨床實踐中發現，出現這一情況的最重要原因就是臨床藥師無法充分把握開展藥學干預的“支撐點”，即無法全面把握判定不合理用藥的明確依據，缺乏實施藥學干預的底氣。這遠不能滿足臨床醫師對臨床藥師作用的期望。筆者結合在消化內科的工作經驗，探索并總結臨床藥師深入開展藥學干預的“支撐點”，以期能逐步拓寬臨床藥師在日常臨床診療活動中的參與空間。

1 找準“支撐點”的基本原則

藥學干預，主要是針對臨床用藥的不合理現象，運用包括科學宣教在內的多種手段，逐步對臨床用藥進行監控和指導，提高醫療服務的質量。也就是說，藥學干預主要包括兩個環節：不合理用藥的發現和用藥指導的介入。因此，實施藥學干預的“支撐點”，必須能緊貼臨床用藥實際，對臨床不合理用藥現象有較強的針對性，以有效提升臨床藥師的信息挖掘能力。此外，由于醫護人員對臨床藥師信任度不高，實施藥學干預的“支撐點”，必須容易讓廣大醫護人員信服，以確保臨床藥學的順利介入。

2 全方位把握“支撐點”，確保藥學干預的有效實施

2.1 以政策法規為支撐點，逐步推進抗菌藥物的合理使用

衛生政策法規，是指各級衛生主管部門依照國家相關法律制定的具有法律效力的文件材料。為推進抗菌藥物臨床合理應用，建立完善抗菌藥物臨床應用管理的長效機制，衛生部近年來曾多次下發衛生政策法規，例如：《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等等。臨床藥師可借助政策法規的法律效力，主動介入臨床合理用藥方案的制定，并針對不合理用藥實施有效的藥學干預。此外，部分政策法規對用藥選擇上有明確指導性方案，但缺乏足夠而詳細的用藥說明，所以臨床藥師可發揮自己優勢，向臨床醫師解釋該用藥方案的藥學依據。

案例1：氟喹諾酮類抗菌藥物的合理使用。患者男，73歲，因腹痛腹瀉3天后收住入院。入院后行腸鏡下檢查，診斷為多發性結腸息肉。行腸鏡下結腸息肉切除術，主管醫師擬預防性使用左氧氟沙星注射液0.2 g，靜脈滴注，bid。臨床藥師提醒：按照《結腸、直腸息肉臨床路徑》，不主張常規性使用抗菌藥物用于預防術后感染，但考慮到患者高齡因素及多發性結腸息肉，贊同醫師使用抗菌藥物。但有兩點建議：第一，針對需預防性使用抗菌藥物的手術，首次用藥時間應調整至術前0.5～2 h，保證術間手術部位附近藥物濃度能達到最高抑菌濃度，以最大程度上降低手術感染的風險；第二，不建議選用左氧氟沙星注射液作為預防用藥，《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》明確要求“應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥”，這既是由于目前細菌對氟喹諾酮類藥物耐藥的情況日益嚴峻，大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率超過50%[3]，可能導致用藥失敗，也是要控制目前氟喹諾酮類藥物濫用，延緩細菌耐藥性的產生。主管醫師同意臨床藥師的建議，并同意修改醫囑改用頭孢呋辛1.5 g，靜脈滴注，bid。

2.2 以藥品說明書為支撐點，培養應對不良反應的綜合分析能力

藥品說明書是藥品信息最基本、最主要的來源，是指導臨床醫師正確選擇用藥的主要依據，是國家食品藥品監督管理局審核批準的具有法律效力的文件[4]。如果說藥學教科書是最基礎、最系統的藥學理論來源，那么藥品說明書就是最具體、最詳細的臨床用藥依據。臨床藥師參與臨床治療方案制定，并有效實施藥學干預，關鍵在于要充分發揮臨床藥師的比較優勢，而全面掌握藥品說明書就是臨床藥師其中一個突出優勢。

案例2：地高辛中毒。患者女，68歲，因突發性腹痛和嘔吐送至急診。追問家屬，入院前1天，患者因慢性心功能不全就診，醫師處方“口服地高辛片0.25 mg，qd，7 d”。今患者誤服7天劑量的地高辛片后不久發生腹痛嘔吐。行洗胃后因腹痛送至消化內科，繼續予利尿劑促進藥物排泄，并監測患者心功能、血電解質等。臨床藥師認為：地高辛主要以原形由腎排除，贊同主管醫師采取利尿措施。但考慮到目前患者心血管系統中毒癥狀（－），色視（－），并且患者服用過量地高辛后不久發生嘔吐，不排除藥物通過嘔吐途徑已經排出體外，建議主管醫師適時停止利尿措施。此外，藥品說明書注明：“地高辛一般于停藥后1～ 2天中毒表現可以消退”。主管醫師亦認為目前患者出現心衰癥狀，贊同暫停利尿措施，并轉至心血管內科繼續進一步治療。

2.3 以指導原則為支撐點，深入開展藥學專項點評工作

指導原則是衛生部委托中華醫學會、中國藥學會等專業委員會聯合制訂的用藥指導性文件。該文件，主要以藥品大類為對象，系統介紹各常用藥物性質及其在臨床的合理使用。目前已經發布的指導原則包括《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》等。根據臨床用藥情況，我院曾多次以指導原則為主要依據，開展藥物專項點評活動，這既是促進臨床合理用藥的有效途徑，更是督促臨床藥師全面深入掌握藥物特性和合理應用的重要抓手。

案例3：哌替啶的不合理應用。患者男，58歲，因胰腺癌晚期收入院行姑息性治療。住院期間多次因癌性疼痛肌內注射哌替啶50～75 mg。臨床藥師認為：按照《麻醉藥品臨床應用指導原則》，慢性中度疼痛的晚期癌癥病人不宜長期使用。原因有三：鎮痛作用欠佳，僅為嗎啡 1/8～ 1/10；作用時間短，僅可維持2.5～ 3.5 h；持續使用可產生中樞神經系統毒性，可致精神異常、震顫、神志不清、驚厥等，所以應避免在癌痛病人中使用。如果曲馬多注射液止痛效果不理想，可優先考慮嗎啡緩釋片，如口服不便，則選用嗎啡栓劑。與臨床醫師商討后，同意改用嗎啡緩釋片止痛。

2.4 以專家共識為支撐點，全方位把握臨床合理用藥方向

專家共識是各醫學領域專家基于最新的臨床應用經驗和研究成果，為臨床工作提供的合理、可行推薦建議的共識性文件，旨在提高疾病的規范化防治水平。目前，國內相關學術機構已經先后制訂并頒布了多種疾病防治的專家共識。與其他醫學實踐材料相比，專家共識最重要的特點是病種覆蓋面廣，實踐操作性強，臨床醫師認可度高等。

案例4：阿司匹林腸溶片引起消化道出血。患者男，67歲，冠心病史和酗酒史。兩年前起長期服用阿司匹林腸溶片100 mg，qd。現因黑便兩次收住入院。住院期間，行胃鏡下檢查，被診斷為十二指腸球部潰瘍。后按十二指腸球部潰瘍進行常規治療。5天后，大便為黃色軟便，患者要求出院并簽字確認。醫師考慮藥源性消化道出血可能性大，而患者屬于心血管疾病高發人群，出院帶藥擬將阿司匹林腸溶片100 mg，qd改為氯吡格雷片75 mg，qd。臨床藥師認為：阿司匹林所致消化性潰瘍在潰瘍愈合后，聯合給予阿司匹林和質子泵抑制劑（PPI），潰瘍復發率和出血發生率均比采用氯吡格雷替代治療明顯降低。按照《抗血小板藥無消化道損傷的預防和治療中國專家共識》，“不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯合PPI”。主管醫師同意，出院帶藥：阿司匹林腸溶片100 mg，qd聯合奧美拉唑鎂腸溶片20 mg，qd，7d。

3 結語與展望

近10年來，有關臨床藥師概念的闡述已基本完成，臨床藥師的工作重點也轉向了臨床實踐，工作模式亦漸成雛形，但目前關于臨床藥師的工作規范、業務管理等文獻資料尚屬空白狀態[5]。實施有效的藥學干預，推進臨床合理用藥是臨床藥師的核心工作之一。而另一方面，由于國內藥學教育體系的相對滯后，大部分在職的臨床藥師仍處于“學習”和“追趕”的發展階段。如何系統而有針對性學習臨床藥學知識，如何“追趕”臨床對臨床藥學的需求，是擺在廣大臨床藥師面前的兩道難題。本文圍繞臨床藥師實施藥學干預“支撐點”的主題，嘗試為臨床藥師更好更快地開展工作提供可資參考的經驗。

醫學是一門自我更新速度飛快的學科，而作為臨床藥師也必須緊貼醫藥學發展前沿，及時更新自身知識架構。近年來有國內學者提出“循證藥學”的概念[6-7]，作為循證醫學分支的“循證藥學”能否成為下一個實施藥學干預的“支撐點”，如何把“循證藥學”融入臨床藥學并促進臨床藥學自身的發展，都是值得廣大臨床藥師探討的問題。

[1] 鄭穎.臨床藥學工作的切入點及其實踐[J].藥學實踐雜志，2008，6（26）：464-465.

[2] 周金生，馮少青.基層醫院開展臨床藥學的現狀分析與對策[J].中國藥業，2009，14（18）：63-64.

[3] 中華醫學會，中華醫院管理學會藥事管理專業委員會，中國藥學會醫院藥學專業委員會.抗菌藥物臨床應用指導原則[S/OL].（2004-08-19）[2012-08-01].http://61.49.18.65/uploadfile/ 200410/200410912640959.doc.

[4] 曹麗蒙，李紅健，李鴻飛.重視藥品說明書，促進安全合理用藥[J].中國醫院用藥評價與分析，2008，2（8）：157-158.

[5] 李萍，葛衛紅，梁毅.從文獻分析看我們臨床藥師工作發展現狀平[J].中國藥學雜志2008，7（13）：1035-1036.

[6] 趙榮生，翟所迪.醫院藥學和循證藥學[J].中國藥學雜志，2007，24（42）：1922-1924.

[7] 曹卉娟，劉建平.循證藥學的基本概念及其應用[J].臨床藥物治療雜志，2008，4（6）：55-59.

Discussion on the Supporting Points of Pharmaceutical Intervention Based on the Practice in Gastroenterology

Zhong Qiumei1，Zhang Zhiyong1，Zhao Jianbin2
（1 Huangpu Chinese Medicine Hospital Affiliated to Jinan University，Guangdong Guangzhou 510700，China；2 The Second People’s Hospital of Zhuhai，Guangdong Zhuhai 519000）

A working model of clinical pharmacists is gradually stereotyped in China.However，there is a lack of information about working standards and operation management for clinical pharmacists.According to the central task of pharmaceutical intervention，this paper discussed the supporting points for the implementation of pharmaceutical intervention by clinical pharmacists，and analyzed the characteristics and functions of the supporting points based on the practice of gastroenterological work so as to broaden the space of participation for clinical pharmacists.

Pharmaceutical Intervention；Clinical Pharmacy；Gastroenterology

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.03.012

2012-08-21）

鐘秋梅，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學。通訊作者E-mail：zhongqm123@126.com張志勇，男，主管藥師。研究方向：醫院藥學管理。E-mail：zzy9713@163.com