術中超聲在乳癌前哨淋巴結活檢術中的應用價值

許菊萍，王 輝，王雪偉，郭衛紅，李福梅

焦作市第二人民醫院甲狀腺乳腺外科 焦作 454100

乳癌發病率呈逐年升高的趨勢，目前位居女性惡性腫瘤之首[1]，手術是主要的治療方法。前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)是某器官的某一部位原發腫瘤轉移的第一站區域淋巴結。1993年Krag等[2]將前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy, SLNB)應用于乳癌的治療，已歷經20 a。乳癌SLNB是一項腋窩準確分期的微創活檢技術，是大多數無淋巴結轉移乳癌的標準治療方法[3]，尋找SLN是該項技術的核心。目前公認的SLN鑒別的方法是藍染法、同位素法以及二者聯用的聯合法[4]。同位素法SLN檢出率較高，但其成本高且有放射性污染，不宜推廣應用；藍染法費用低，無污染，具有可視性導向等優點，但其成功率略差。如何能夠既應用藍染法的優點又能夠提高SLN的檢出率成為該研究的重點。為此，作者將術前、術中超聲與亞甲藍注射2種方法相結合，以期提高SLN的檢出率。

1 臨床資料

1.1一般資料選取2010年7月至2012年4月在焦作市第二人民醫院甲狀腺乳腺外科住院的乳癌患者72例，均為女性，年齡31～60歲，中位年齡46歲。腋窩無外傷或手術史，胸壁、乳腺無放射治療史。腫瘤位于右側乳腺37例、左側乳腺35例；外上象限22例、內上象限20例、外下象限11例、內下象限10例、中央區9例。術后pTNM分期：0期4例，Ⅰ期26例，Ⅱ期42例(ⅡA期32例，ⅡB期10例)。術式：保乳+SLNB 36例，保乳+腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph node dissection，ALND)17例，乳腺全切+SLNB 12例，乳癌改良根治術7例。病理類型：導管內癌2例，乳頭狀瘤病癌變2例，導管內癌伴局部浸潤8例，多灶性導管內癌伴早期浸潤7例，浸潤性導管癌43例，浸潤性小葉癌8例，粘液腺癌2例。分為2組(每組36例)：組1僅用亞甲藍染色法尋找SLN，組2用超聲聯合亞甲藍染色法尋找SLN。

1.2儀器與試劑超聲儀1：術前檢查，美國飛利浦公司生產的IU22超聲儀；超聲儀2：術中用，手提式，mindrayM5T, 邁瑞公司生產。亞甲藍：江蘇濟川制藥公司生產，規格20 g/2 mL。

1.3檢測方法

1.3.1 術前 均行彩超檢查，了解病灶和腋窩淋巴結情況。以Yang等[5]標準觀察淋巴結特征。根據淋巴結形態、縱橫比、血流、皮髓質及內部回聲標識可疑轉移淋巴結。淋巴結縱橫比<2.0、淋巴門偏移低回聲、皮髓質分界不清或消失、淋巴結血流豐富呈周邊血管型以及形態失常不規則的淋巴結視為可疑淋巴結。

1.3.2 術中 麻醉成功并經病理證實為乳癌后，在腫瘤周圍、乳暈區外上腺體內各注射亞甲藍0.5 mL。20 min后開始尋找SLN。同時行保乳術的患者于腋下另取弧形切口，行乳腺全切者游離上半部皮瓣后尋找SLN。①組1：尋找到藍染的淋巴管后，沿該淋巴管解剖尋找到藍染的淋巴結，切取并送快速冰凍病理檢查。尋找不到SLN即行ALND。②組2：切開皮膚皮下后若尋找到藍染的淋巴管后操作方法同組1；如未找到藍染的淋巴管和淋巴結，應用術中超聲尋找。依照解剖方位自乳暈區向腋下方向掃描，先順胸大肌肌纖維方向，再沿與其垂直方向掃描，在腋窩區探頭要多向掃描。先尋找形態可疑、距離乳腺最近的淋巴結，漸向遠端尋找，若發現藍染的淋巴結即逆向解剖，明確SLN。最后依照上述方法再掃描一遍，并沿腋靜脈向腋尖方向掃描，無可疑淋巴結即結束。若未尋找到藍染的淋巴結，則根據聲像圖以及淋巴結的質地切取可疑淋巴結，將解剖位置距離乳腺腫瘤最近的淋巴結2～3枚送病理做SLN檢測，同時行ALND。并與術前超聲檢查相對照。

1.4SLN檢出結果組1：SLN檢出26例，未檢出10例，檢出率72.2%。組2：切開皮膚皮下后順利檢出SLN 20例，超聲引導下檢出SLN 15例(位于胸大肌外緣深部6例，胸大肌深部胸小肌外側3例，近胸外側靜脈4例，肩胛下血管周圍2例)，檢出率97.2%。2組SLN檢出率差異有統計學意義(χ2=8.693，P=0.003)。

腋窩淋巴結均未藍染者2例，2組各1例。組1中該例患者術后病理報告腋窩淋巴結均未見癌轉移；組2的患者B超引導下切取的可疑淋巴結冰凍病理報告有癌轉移，行腋窩淋巴結清掃，術后病理報告其余腋窩淋巴結均未見癌轉移。

2 討論

目前公認并多采用的SLN檢測方法有3種：藍染法、同位素法以及二者聯用的聯合法。藍染法SLN檢出率較低[6-10]，各家報道不一，多為80%～85%；同位素法的檢出率較高，報道多為90%～95%[11-14]，但是同位素的應用有一定的環境污染，對人體的損傷尚無確切報道，醫療單位須有相應的配套設施，這些因素限制了同位素的推廣應用。隨著超聲儀分辨率的不斷提高，作者將其應用于乳癌SLN的檢測，與瘤體周圍及乳暈外上腺體內注射亞甲藍聯合檢測尋找SLN。藍染法檢測SLN的檢出率低主要是因為一些病例的SLN深在，位置不恒定，且術前超聲檢查不易發現，而術中超聲可克服術前超聲解剖上的弱勢，更顯其必要性。該研究中組2深在SLN 15例，取腋下弧形切口尋找SLN未果，即在超聲引導下進行，尋找形態可疑和解剖學上距離乳腺最近的淋巴結，結合亞甲藍染色，均明確SLN。組2中淋巴結未藍染1例，超聲引導下切取形態可疑、距離腺體最近的淋巴結，冰凍病理示癌轉移，即行ALND，術后病理報告其余淋巴結無癌轉移。因此，作者認為對于淋巴結不藍染的病例，能否根據超聲引導切取形態可疑或無形態可疑者取解剖學上距離乳腺最近的淋巴結明確SLN，有待進一步的臨床研究。組1 SLN檢出率為72.2%，組2 SLN檢出率為97.2%，組2明顯高于組1。

總之，超聲儀在各級醫院的配備較易完成，且易于學習掌握；更重要的是其無環境污染，無放射損傷之嫌，對醫院設施要求不高，便于基層推廣。術中超聲與藍染法的聯合應用有望實現乳癌SLNB技術的推廣、普及。當然，該項技術需要術者和超聲醫師的密切配合。

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