老年腦卒中合并吸入性肺炎30例分析

肖愛蓮

吸入性肺炎指被下呼吸道吸入了定殖在口咽部的病原菌，這些寄殖菌被口咽部的分泌物、胃部內容物及其他具有刺激性的液體帶入肺內。吸入病原菌后導致肺組織發生化學反應和損傷，最終出現了細菌性肺炎，也是常見的肺部感染和老年人死亡的重要原因［1］。我科2011年9月—2012年3月選取有老年腦卒中后吸入性肺炎者30例，根據其發病臨床表現及實驗室檢測結果，分析細菌的構成比例及藥敏結果特點，為臨床提供更好的方法，進一步控制疾病，減少痛苦，降低費用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例患者常規經頭顱CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血。以腦梗死多見為23例，腦出血5例，腦出血合并腦梗死2例。男19例，女11例，年齡60歲～93歲；臨床卒中合并高血壓21例，慢性阻塞性肺疾病12例，糖尿病5例，胃炎及消化性潰瘍出血6例，老年癡呆及癲癇、帕金森5例，纖維支氣管鏡吸痰3例。治愈及好轉25例，死亡3例，未愈2例。

根據《全國臨床檢驗操作規程》把病原菌進行種屬鑒定，將病原菌進行培養和分離。應用MicroScan Walk Away40全自動微生物鑒定儀（美國Dade Behring公司）對菌株進行鑒定，如果患者標本在一周內培養出病原菌相同，則認為是同一菌株，不再做藥敏，也不歸入細菌的總數目內。

1.2 研究方法 對30例患者入院后全部常規做痰培養檢查，標本留取按正規的留痰方法，行纖維支氣管鏡檢查做灌洗液培養者有3例。

2 結 果

痰培養和氣管鏡灌洗液培養結果。老年腦卒中出現吸入性肺炎后，革蘭陰性細菌和真菌為主要的病原菌。革蘭陰性細菌檢出共21株，其中肺炎克雷伯菌5株，陰溝腸桿菌6株、大腸埃希菌4株，銅綠假單胞菌5株、鮑曼不動桿菌4株；真菌檢出10株，以白色念珠菌和光滑、熱帶念珠菌多見，分別為6株、4株、4株。革蘭陽性菌不多，有8株，分別為溶血性葡萄球菌4株、草綠色鏈球菌4株等；厭氧菌6株。革蘭陰性菌與革蘭陽性菌分離率比較，有統計學意義（P＜0.01）。革蘭陽性菌與真菌分離率比較，有統計學意義（P＜0.01），陰性細菌與真菌分離率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

腦卒中患者往往容易合并有吸入性肺炎，導致病情復雜，死亡率頗高［2］。因為吸入性肺炎的患者往往存在誤吸危險因素：如高齡老人腦血管病后出現飲水或進食后嗆咳，咳嗽反射明顯減弱、吞咽困難、噎塞，說話時有咕嚕聲，不時流涎，牙周疾患等，再加上老年人不經常刷牙，飯后不漱口，使口腔衛生極差，如果呼吸衰竭有人工氣道的建立，鼻飼導致胃食管反流等均可導致誤吸，一般在昏迷、嘔吐、癲癇大發作等癥狀出現后，發現氣管內吸出食物或咳出鼻飼飲食物，證明誤吸的確存在。有些患者存在有隱性誤吸，即誤吸誘因和證據不明顯，則可評估患者的咳嗽反射和吞咽功能，并把輔助證據如（胃食管p H監測）作為判斷標準。老年社區獲得性肺炎隱性吸入者占71%，腦卒中患者60%～90%合并吸入性肺炎，發病率高的原因與腦卒中引起吞咽功能障礙高度有關［3］。本組數據顯示，老年腦卒后易致意識障礙和肢體活動受限或肌力明顯下降。本資料有3例患者做支氣管灌洗，治療效果好。對于年老體弱，有腦卒中吞咽困難者，應注重纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗，留取標本盡早培養，同時胃管鼻飼，加強口腔護理，一日最少2次。重癥吸入性肺炎患者實施血口腔護理比非口腔護理者明顯下降［4］。

吸入性肺炎的臨床表現多種多樣，較典型癥狀如發熱、寒戰、咳嗽、咳黃膿痰、胸痛，體征上聽診雙肺可聞及干濕性啰音。輔助檢查血系列提示白細胞總數、中性粒細胞均會增高。但經常會遇到表現不典型的，如表現為神經系統癥狀譫妄、意識出現障礙、呼吸急促，呼吸困難，無咳嗽，咳痰、無發熱等。輔助檢查提示：胸部X線片或肺CT常顯示：右肺的病灶比左肺多見，浸潤陰影易出現在上葉后段，下葉背段和后基底段。癥狀輕重不一，吸入的越多，病情會越重，誤吸后24 h～48 h拍胸片可出現浸潤影，早期胸片可無異常，但這時出現了氣緊或呼吸困難，要高度警惕吸入性肺炎的發生。

本組30例患者中，有高血壓病合并腦血管病患者發病率高，占到了首位，還有慢性支氣管炎、糖尿病及消化性潰瘍等的影響。依那普利為ACEI類，具有抑制P物質降解的作用，咳嗽及吞咽反射減弱與P物質減少相關，易導致誤吸［5-7］。

分析吸入肺炎的常見致病菌構成特點可知厭氧菌的發生率也很高［8］，醫院內發生的吸入性肺炎主要是革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，且各占一半，單純厭氧菌所致者約17%。醫院外發生的吸入性肺炎厭氧菌與需氧菌混合感染約30%，單純厭氧菌感染明顯，占大多數，約為60%；醫院內發生的吸入性肺炎，厭氧菌與需氧菌的混合感染約占50%，其余為需氧革蘭陰性菌感染。消化球菌、梭形桿菌、脆弱類桿菌等為常見的厭氧菌，最終導致機化性肺炎、蜂窩肺。本組資料顯示，30例患者腦卒中合并吸入性肺炎感染以革蘭陰性細菌為主，合并有厭氧菌的感染。本組檢查結果顯示，真菌感染也不容忽視，尤其是白色念珠菌感染，老年患者免疫力低下，加上多種抗生素使用，耐藥菌的出現，使真菌感染后死亡率增加，其中念珠菌病死率接近40%，曲霉菌病死率高達80%以上［9，10］。

［1］ 俞森洋.吸入性肺炎［J］.中華保健醫學雜志，2011，13（1）：1-3.

［2］ 鄒文燕，邢麗芳.吸入性肺炎并發急性呼吸窘迫綜合征的護理干預［J］.全科護理，2011，9（9B）：2362-2363.

［3］ Katzan ZL.Swallowing function after stroke［J］.Neurology，2003，60：620.

［4］ Yoneyama T，Yoshida M，Ohrui T，et al.Ora care reduces pneumonia in older patient in nursing homes［J］.J Am Ceriatre，2002，4（3）：120.

［5］ Nakajoh K，Nakagawa T，Sekizawa K，et al.Relation between of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding［J］.J Intern Med，2000，247（1）：39.

［6］ 高晶，郭玉璞，趙慶杰，等.顱內動脈粥樣硬化的分布及炎性因素探討［J］.中華神經內科雜志，2006，39（7）：459.

［7］ 李子淵，晏良.腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者應用ACEI對并發吸入性肺炎的影響［J］.熱帶醫學雜志，2009，9（4）：422.

［8］ 肖琴，史清秀，王碧清.不同時間咽部冰刺激對腦卒中吞咽功能障礙的影響［J］.護理研究，2010，24（10B）：2677-2678.

［9］ Gudlaugsson O，Gillespie S，Lee K，et al.Attributable mortality of nosocomial candidemia，revisted［J］.Clin Infect Dis，2003，37（9）：1172.

［10］ Lin SJ，Schranz J，Teutsch SM.Aspergillosis case fatality rate：Systematic review of the literature［J］.Clin Infect Dis，2001，32（3）：358.