急性一氧化碳中毒后遲發性腦病的治療現狀

胡玉英，陳 薇

急性一氧化碳（CO）中毒是急診內科中甚為常見的疾病，急性CO中毒后可造成以中樞神經系統及心血管系統功能損害為主的多臟器損害，經過及時治療，多數可以痊愈，但部分中毒患者意識恢復后，還會出現中毒后遲發性腦病。急性CO中毒后遲發性腦病是指急性一氧化碳中毒患者經治療神志清醒后，經過數日到數周（2 d～60 d）的“假愈期”后，出現以癡呆、精神和錐體外系癥狀為主要表現的神經系統疾?。?］，其發病率國內報道為10%～30%［2］。目前，臨床上有以下治療方法，現綜述如下。

1 高壓氧（HBO）治療

HBO是臨床治療急性CO中毒后遲發性腦病的主要方法。Stoller［3］認為高壓氧療法是唯一有效的治療急性CO中毒的方法，并且可以將神經系統的遲發損害減低到最小。高壓氧治療不僅能提高血氧分壓，增加氧的物理溶解度，提高氧的彌散能力，增加血液和組織的氧含量，從根本上改善腦組織細胞的缺血、缺氧狀態，促進神經細胞恢復，還有減輕腦水腫，降低顱內壓，促進側支循環的建立及病變血管的恢復，改善腦代謝，恢復腦功能等作用［4］。有報道高壓氧治療可抑制炎性反應和凋亡，起到保護作用［5］。楊守蘭等［6］用高壓氧治療遲發性腦病39例，輕型總有效率達100%，中型總有效率達100%，重型總有效率達75%。高壓氧治療可明顯增加血氧含量和張力，迅速改善腦組織缺氧及血管壁細胞營養，促進血管內膜修復，減輕腦閉塞性血管炎、血栓或出血等，可改善腦組織代謝，激活衰竭的腦細胞，促進大腦功能早日恢復。但也有學者認為CO中毒后應盡可能少用HBO，僅常規使用鼻塞吸氧至患者蘇醒，嚴重CO中毒患者使用HBO不應超過2 h，并應避免重復使用，而遲發性腦病患者最好不用HBO［2］。鑒于目前對高壓氧治療CO中毒后遲發性腦病的機制和療效尚無統一認識，故在治療本病過程中應密切觀察患者病情變化，決定取舍。

2 紫外線照射血液并充氧療法（UBIO）

UBIO又稱光量子療法，是抽取患者少量靜脈血，在體外經紫外線照射及充氧后再回輸入患者體內，可提高血氧飽和度及血漿氧分壓，可看作內給氧治療的延伸。光量子治療通過利用光子氧透射液體，以5%葡萄糖為載體，將光量子能量即游離狀態的氧攜帶到體內達到治療目的，方法簡便，安全實用［7］。

3 藥物治療

3.1 改善腦循環、營養神經細胞治療 急性CO中毒遲發性腦病多見于中老年人，尤其合并有高血壓、動脈粥樣硬化的患者，血液黏度多較高，血管調節能力下降，且常有腦動脈硬化發生，容易形成微血栓導致腦微循環障礙。因此，使用低分子右旋糖酐、低克力得、復方丹參或丹參川芎嗪注射液等使已聚集的血小板和白細胞解聚，降低血液黏滯性，擴張血管，增加小動脈血流量，改善腦循環，防止血栓形成，對遲發腦病有積極的作用［8，9］。對于急性CO中毒早期，及時給予腦活素、胞二磷膽堿、煙酸、維生素C、維生素E等改善腦代謝藥物，也有助于預防和治療遲發性腦?。?0］。

3.2 激素治療 激素治療能增加血管的致密性，減少滲出，減輕內皮細胞的水腫和血管內膜炎癥，擴張痙攣收縮的血管，從而改善腦的血液循環，防止腦細胞變性壞死；其次能提高中樞神經系統的興奮性，減輕對神經細胞的損傷［11］。此外，激素對急性CO中毒后遲發性腦病患者的腦白質廣泛的脫髓鞘改變、腦組織毛細血管內皮細胞增生、腦神經遞質代謝異常、細胞毒性損傷等幾種異常改變均有很好的治療作用［12］。

3.3 解除腦水腫和降低顱內壓治療 急性CO中毒后2 h～4 h即出現腦水腫，24 h～48 h達高峰，故脫水劑宜早期應用。但長時間使用脫水劑，可使血液濃縮，血黏度增高，加重腦循環障礙，不利于遲發性腦病的恢復。但迄今為止，臨床上仍反復使用脫水藥物治療急性CO中毒，其目的在于緩解CO中毒所致的缺氧性腦水腫，但反復脫水勢必使血液濃縮現象進一步加劇，血液黏度進一步增加，血流阻力進一步增大，血管內血栓形成的可能性也進一步加大，增加了遲發性腦病發病的可能性［13］。

3.4 鈣通道阻滯劑的使用 尼莫地平為第二代雙氫吡啶類鈣通道拮抗劑，對缺血性腦損傷有良好的保護作用。楊俊卿等［14］觀察了尼莫地平對CO中毒所致腦損傷的治療作用，發現尼莫地平能顯著降低CO中毒小鼠急性期死亡率和總死亡率，并能改善CO中毒所致的學習記憶能力的損傷，避免海馬神經元延遲性死亡，阻遏單胺氧化酶（MAO-B）活性的異常升高，提示鈣拮抗劑的投入是必要的。楊春田等［15］觀察納洛酮、依達拉奉聯合尼莫地平治療重度急性CO中毒的臨床療效，發現尼莫地平脂溶性強，易通過血腦屏障，能選擇性作用于顱內血管，抑制Bcl-2和Bax等的表達發揮保護腦細胞的作用；還可擴張腦血管，改善腦部供血，神經元細胞壞死和凋亡，并通過調控能提高組織對缺血、缺氧的耐受力。

3.5 中藥治療 中藥治療急性CO中毒后遲發性腦病也有良好的療效。中藥“醒腦湯”直腸滴注操作簡便，可隨癥加減，搶救患者迅速、方便、顯效，直腸給藥不受胃腸p H或酶的破壞而失去活性，也不經肝臟的首過作用破壞，直腸滴注藥物緩慢均勻地進入直腸黏膜，使之吸收，為發揮中藥搶救CO中毒遲發性腦病患者提供了一種新方法、新劑型［16］。活血養心湯［17］治療急性一氧化碳中毒，通過抑制血小板聚集，擴張冠狀動脈，降低耗氧量，降膽固醇及抗氧化，改善心、肝、肺、腦等臟器的缺血-再灌注損傷而減輕患者的病情，可起到良好治療作用，能夠起到預防遲發性腦病的發生。通過該方劑治療，患者的住院天數降低，遲發性腦病發生率降低。地黃飲子加味，全方標本兼治，陰陽并補，補陰與補陽并重，上下同治，而以治本治下為主，使下元得以補養，浮陽得以攝納，水火既濟，痰化竅開，治療一氧化碳中毒遲發性腦病療效好［18］。根據急性一氧化碳中毒遲發腦病臨床特征，結合中醫辨病辨證方法，將菖蒲郁金湯加減用于急性一氧化碳中毒遲發性腦病，結合常規藥物及高壓氧綜合治療，也取得較好療效［19］。

4 針灸康復治療

急性CO中毒后遲發性腦病患者多有肌張力增高、行動遲緩及智能障礙，針對性的康復治療，有利于疾病的恢復。應在對其進行高壓氧、藥物等治療同時，采用傳統的針刺療法，針灸治療可以明顯提高大腦皮層的興奮性，能使患者微循環血流加速，血流狀態得到改善，組織灌注量增加，對患者的腦組織康復有直接促進作用［20］。同時堅持包括物理治療、作業治療、語言治療、理療等神經康復方法，有利于其早日康復［21］。

5 防治并發癥

CO中毒急性期一般常見并發癥有心肌梗死、腦梗死、心律失常、肺水腫、肺部感染、消化道出血，因其可能加重腦部缺氧，使發生遲發性腦病的概率增大［22］。嚴重的并發癥有壓瘡、燒傷、發熱、肺部感染和消化道出血，而肺部感染和消化道出血是死亡的主要原因［23］。故CO中毒急性期積極進行早期、正確、系統的綜合治療，對減少其死亡率和預防遲發性腦病的發病率至關重要。

6 小 結

目前有關急性CO中毒后遲發性腦病的治療仍處于臨床探索階段，尚無特效療法。因此，如果早期確診為急性CO中毒，一定要盡早正規、系統的治療，預防遲發性腦病。相信隨著研究的不斷深入，將為今后有效防治急性CO中毒后遲發性腦病提供更可靠的理論依據，以期能找到更有效的治療方法或綜合療法，為其臨床搶救治療水平帶來質的提高。

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