我院藥學部門三級處方點評模式

牟萍 蘭伯恩 徐蜀遠 楊麗萍

（自貢市第三人民醫院，四川 自貢643020）

《處方管理辦法》第六章第四十四條明確規定“醫療機構應當建立處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警、登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時干預。按照《醫院處方點評管理規范（試行）》要求，我院藥學部門成立了處方點評工作小組，每月初向醫療質量控制辦公室上報上月處方點評結果，提出改進意見和建議。醫院健全了相關獎懲措施，每月在醫院醫療質量信息通報上表揚和獎勵合理用藥個人、對不合理用藥情況多發的個人進行通報批評和相應處罰，持續改進處方質量，不斷提高臨床藥物治療水平[1]。

1 處方點評模式和方法

1.1 藥房藥師處方審核與點評

《處方管理辦法》對藥師如何審核處方用藥的合理性提出了詳細的指導意見，對藥師藥學專業素質提出了更高要求。藥師不僅要審方，還要參與處方的點評，需具備豐富的審方、臨床用藥經驗和合理用藥知識[2]。 其內容包括不合理處方事前有效干預、信息溝通及事后處方點評。 門急診、住院藥房藥師重點在審核處方，要求在第一時間對處方作出判斷，對不合格及明顯不合理處方在事前采取干預措施，及時與醫師、患者、護士做好溝通解釋工作，并填寫不合理處方審核記錄單，內容包括處方前記書寫情況、是否注明過敏試驗及結果、用法用量是否正確等共計21 項，第一聯送處方醫師，第二聯藥學部門留存[3]。藥房藥師參與處方點評工作，門急診、住院藥房藥師每天分別抽取當天門急診處方、住院處方的5%，按照《醫院處方點評管理規范（試行）》點評內容進行點評、記錄，對處方中出現的問題能及時與開具處方的醫師進行溝通，并提醒其他藥師[4]。 門診藥物咨詢窗口藥師對復雜處方、問題處方、患者咨詢等履行接待和處理職責。 這些措施的實施能確保所發藥品的安全、合理使用[5]。

1.2 臨床藥師處方點評

臨床藥師負責門急診處方、住院處方及醫囑單點評的具體工作，每月抽取門急診處方、住院處方各不少于總處方的5‰，住院醫囑單不少于1%，且每月點評處方絕對數均不少于1 000 張，住院醫囑單絕對數不少于30 份。 按照《醫院處方點評管理規范（試行）》點評內容進行點評、記錄及統計、上報。 并對不合理處方審核記錄、藥房藥師處方點評結果實施再評價，防止處方的誤評、漏評，對藥房藥師點評工作實施培訓和考核，提高其審核處方的能力和水平。

1.3 處方點評工作小組

處方點評工作小組成員由具有藥學高級職稱人員（3 名）、臨床藥師（2 名）組成，主任藥師任組長，主要對藥房藥師、臨床藥師點評處方進行復查和再評價。因藥師業務水平參差不齊，臨床思維相對欠缺，對用藥適應證的掌握、臨床路徑或診療指南的掌握程度相對薄弱，因此藥師處方點評結果的科學性、合理性、公正性尚需不斷改進和提高。處方點評工作小組實施的審查和再評價是對藥房藥師、臨床藥師點評工作的有效糾正和補充，是經集體討論決定的，有利于提高處方點評的質量，促進合理用藥。 處方點評工作小組的另一項任務是建立專項點評制度，根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病用藥（如國家基本藥物、血液制品、腫瘤患者用藥等）使用情況進行專項處方點評。 填寫處方點評評價表并報醫療質量控制辦公室，通過醫療質量信息通報、醫院網絡智能辦公系統等形式進行通報公示，如果臨床對評價結果存在異議，由醫院處方點評專家組進行復議。處方點評工作小組根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理、臨床用藥等方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出處方質量改進建議，每季度在醫院藥事管理與藥物治療學委員會上報告。

2 處方審核與點評的實踐

2.1 藥房藥師

2.1.1 審核患者基本信息 處方前記是記錄患者個人信息的重要部分，醫師在書寫處方時，可能對姓名、性別、年齡等信息寫錯或缺項。 有的患者用他人醫保卡就診，審方人員應要求醫師更正并簽名。 若不加以更正，會留下醫療糾紛的隱患。

2.1.2 審核處方使用權限 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》要求抗菌藥物實行分級管理，分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，醫師經培訓考核合格后方可獲得相應的處方權，藥師經培訓考核合格后可獲得抗菌藥物調劑資格，藥師應審核處方醫師是否根據臨床診斷及患者的病情來選擇適合級別的抗菌藥物進行治療[6]。 對開具特殊管理藥品有醫師處方權限制[7]。 開具麻醉藥品和第一類精神藥品的醫師需經過培訓并考核合格后取得其處方權，藥師需經過培訓并考核合格后取得其調劑資格。按照《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》使用要求，加強對含有激素類藥物處方的審查。

2.1.3 審核臨床診斷 《處方管理辦法》第二章第六條規定必須寫明“臨床診斷”，這是藥師審核處方最重要的依據，目的是保障患者用藥安全、有效。醫師所選的藥品與臨床診斷是否相符、有無禁忌或相互作用、給藥途徑、用藥劑量與對患者的臨床診斷的相適應性，這就需要藥師了解臨床診斷，對處方進行藥學審核，減少用藥錯誤。

2.1.4 審核用藥適宜性 當患者是特殊群體，如兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女等，應審查用藥的合理性。例如：兒童處方開具成人用藥或使用成人劑量[8]；孕婦開具妊娠禁用藥物，如甲硝唑栓；未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物，如流感病毒感染者開具頭孢類抗生素[9]；無指征用藥，如患者咳嗽卻給予抗菌藥物。

2.1.5 審核與點評給藥劑量 藥師需構建藥物劑量與效應關系的知識體系，明確量效關系與年齡、性別、藥物劑型、給藥途徑、個體差異、連續用藥的關系等，審核和點評用量差錯與超劑量處方。跟蹤超劑量處方醫師或科室，記錄處方用藥情況。

2.1.6 審核與點評的其他內容 點評劑型與給藥途徑的合理性，審核是否存在重復給藥現象，審核是否存在相互作用和配伍禁忌以及潛在的不合理因素等。 點評按照《醫院處方點評管理規范（試行）》規定的內容逐項進行。

2.2 臨床藥師點評實踐

對不合理處方審核記錄、藥師處方點評結果實施再評價時，發現有處方漏評的發生，藥師在審核、點評時未及時發現。 注射用泮托拉唑說明書明確規定本品靜脈滴注，1 次40 mg，每日1 ～2 次，每次用0.9%氯化鈉注射液100 mL 溶解后，1 h 內滴完。本品不宜用上述之外的液體配制，配制液的pH 值不小于9。 有個別處方中注射用泮托拉唑用葡萄糖溶液為溶媒，屬于用藥不適宜處方，臨床配制后有變色結晶情況發生。臨床藥師點評建議，根據藥物的穩定性，要求按本品說明書提示的溶媒和配制方法使用。

2.3 處方點評小組再評價實踐

對藥師、臨床藥師點評結果實施考察和再評價，對點評欠妥當處方予以糾正和補充。根據相關規定，醫院實行藥品限量使用管理，每月確定藥品各品規的使用數量，藥品使用完后，臨床科室可根據本科病種特點，書面申請藥品名稱、規格、數量，交藥劑科增加使用量，處方點評工作小組抽查增加藥品使用量的處方， 重點實施以下考察和再評價：適應證是否適宜、遴選的藥品是否適宜、用法用量是否適宜、聯合用藥是否適宜、是否按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方等。

3 處方點評成效

我院藥學部門三級處方點評模式和方法對進一步規范處方的書寫起到了非常明顯的作用，使不合理用藥現象得到了有效地遏制。 如門急診處方、住院處方中抗菌藥物的處方占有比例在逐月下降，現已經達到《2011 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內的要求。 實踐證明我院三級處方點評模式和方法可以提高醫師和藥師的用藥水平，保障用藥安全，降低醫療費用，提高醫療服務水平[10]。

4 小結

目前各級醫院已經執行《醫院處方點評管理規范（試行）》，方式方法大同小異。 我院藥學部門三級處方點評模式和方法能確保處方點評工作的合理性、公正性、有效性，促進處方質量持續改進。有利于發揮醫務人員在藥物使用過程中的作用和責任感，提升藥物治療水平，提高醫療質量，規范處方以及調劑工作的嚴謹性，促進合理用藥，同時在降低醫療費用，節約醫療衛生資源，提高患者對醫院和醫務人員的信任度，改善醫患關系等方面都具有良好的作用[11]。

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