醫藥分開緩解看病貴問題的綜合評價研究

徐敢

（國家食品藥品監督管理局執業藥師資格認證中心，北京100044）

2009 年4 月5 日，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6 號）發布，標志新一輪醫藥衛生體制改革正式展開。新醫改將公立醫院改革作為深化醫藥衛生體制改革的核心內容之一，并將改革重點直指公立醫院“以藥補醫”頑疾，決定推進醫藥分開，改革以藥補醫機制。但是醫藥分開改革，涉及面大，影響廣泛，容易觸及多方利益格局的調整，需要頂層設計、綜合評價、科學推進。

1 以藥補醫、醫藥分開和解決看病貴問題的關系分析

近些年，公眾醫藥費用負擔的可承受性與“看病貴、用藥貴”之間的矛盾非常突出，老百姓對解決“看病貴”問題的呼聲特別強烈。造成“看病貴、用藥貴”的原因有很多，其中“以藥補醫”廣受詬病而長期存在。

我國公立醫院運行中，由于公共財政投入的嚴重不足，公立醫院采取收取藥品加成這樣一個“以藥補醫”的政策。 客觀地說，這一機制在歷史上發揮了彌補政府投入不足、保障醫療機構正常運行的積極作用。 但是總體而言，“以藥補醫”這種做法客觀上助長了醫院的趨利傾向，導致了目前公立醫療機構的運行和發展嚴重依賴藥品收入，導致開大處方、多用藥、用貴藥現象的發生，加重了人民群眾看病就醫的費用負擔。既然“以藥補醫”表現出嚴重的弊病，需要堅決進行改革。 改革辦法主要是要切斷藥品購銷與醫院、 醫生收入之間的聯系。 2009 年發布的中發〔2009〕6 號意見以及隨后發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》、《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》等醫改配套文件都明確提出改革以藥補醫機制，改革“以藥補醫”機制的主要路徑，就是推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。 對公立醫院由此而減少的合理收入，將采取增設藥事服務費等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。

根據衛生部公立醫院改革試點協調工作小組辦公室發布的信息通報，我國自取消以藥補醫機制改革試點以來，醫藥分開改革政策已得到了多方認可。 到2012 年底，全國已經有600 多家縣醫院取消“以藥補醫”。 不少地方醫藥分開改革試點初見成效，并進入深入推進階段[1]。

2 醫藥分開改革對醫院藥品供需均衡影響模型的構建和分析

筆者真切期望以取消“以藥補醫”機制為關鍵環節的公立醫院改革能取得如期效果，實實在在地為緩解看病貴問題起到關鍵作用。為了更直觀、客觀和綜合反映醫藥分開與“看病貴”的關系，理性直觀評價醫藥分開是否能夠切實解決看病貴的問題，接下來通過建立醫藥分開改革對醫院藥品供需均衡影響的模型來綜合分析。

2.1 藥品供需均衡模型理論分析和假設

目前我國80%以上的藥品是通過醫院銷售的，醫院購藥是當前我國藥品銷售的主渠道。在這個主渠道中，醫院在藥品市場上類似扮演著購銷轉手交易經營的角色[2]。 一方面，醫院向藥品供應商（包括藥品生產商、進口商、批發商等）大量采購藥品，醫院和藥品供給商之間的交易可視為一種藥品批發市場交易；另一方面，醫院又將采購的藥品以一定比例的藥品加成溢價再轉手銷售給患者，醫院從中收取加成利益或者賺取銷售利潤，醫院與患者之間的交易可視為一種藥品零售市場交易[3]。 利用這兩個市場特殊的關系，采用微觀經濟學理論構建醫藥分開改革對醫院藥品供需均衡影響的模型，分析醫院在這兩個市場均衡時的狀態。

為了簡化模型和分析，首先需要將醫藥分開后的醫院和醫師行為假定為一個完全理想的情況。在醫藥完全分開之后，醫療機構及醫師的醫療活動在經濟上與藥房和藥品銷售活動完全分開，醫師的處方權和藥師調劑權完全獨立，醫院和醫師完全失去誘導藥品需求的動力。同時，處方也具有充分釋出的自由，患者能夠自由選擇藥品調劑的地點，藥品零售市場是一個完全競爭的市場。

另外，針對藥品市場特征，根據微觀經濟學的基本理論，還需要對構建模型假定如下假設條件：

①假定市場參與主體，如醫院、醫師、藥師、藥品供應商、藥品銷售商、患者都是理性經濟人。

②藥品市場和患者就醫用藥行為不受社會福利和社保政策的影響。

③作為個藥，藥品的需求價格彈性會有很大差異，但從社會整體而言，藥品是人類生存和發展不可或缺的，目前看來還沒有其他商品能夠替代。藥品作為生活必需品， 其價格彈性系數（事實上，國外實證研究顯示，藥品的需求價格彈性絕對值確實也是小于1[4-5]）。

④將藥品單位價格標準化為1。

2.2 醫院和藥品供應商之間的批發市場供需均衡模型

2.2.1 藥品供應商的供給曲線 藥品生產出來主要是通過醫院使用，藥品供應商包括藥品生產商、進口商、批發商等。現假定藥品供應商供應給醫院的供給曲線為

其中，對一般藥品而言，在絕大多數情況下，藥品生產企業藥品供給量和藥品價格之間成正比，即P′S＞0。 同時，藥品的開發和生產都需要龐大的研發和生產資金，故PS（0）＞0。

2.2.2 醫藥不分開情況下的醫院藥品需求曲線 醫藥不分開的情況下，醫院的藥品需求量可由下面的公式來推導[2]。

設定患者的合理需求為Qd，藥品的相對價格為P。 對患者而言，大多數藥品的Q′d＜0。 醫院為了獲取足夠的利潤，用于醫院經營和職工福利，不可避免地可能會利用信息優勢誘導患者使用比實際更多的藥品需求[6]。 設定醫藥不分開情況下的醫院藥品需求為Q1。 醫院在銷售藥品給患者的時候，獲取的利潤π 的表達式為

在既定的藥品合理需求Qd下，將π 對P求導，并令π′= 0，式（2）可轉化為：

根據經濟學原理，藥品的需求彈性Ed=PQ′1/Q1，并且－1＜Ed＜0，為了比較方便，將Ed取絕對值，負的需求彈性用－Ed表示。 代入式（3）可得

2.2.3 醫藥分開情況下的醫院藥品需求曲線 醫藥分開后， 醫院和醫師失去了不斷誘導患者額外使用藥品的動力， 藥品供給市場近似完全競爭市場。 此時，在不考慮其他因素（如社保政策）的影響下，醫院的需求也就近似等于患者的需求。設定醫藥分開的情況下醫院藥品需求為Q2。 由于此時醫院在銷售藥品時，所獲取的利潤π= 0。 根據式（2），可知

2.2.4 藥品批發市場均衡分析 對比式（4）和（5），可知在醫藥分開的情況下藥品需求曲線應在醫藥不分情況下藥品需求曲線的下方，兩者之間的垂直距離為藥品的彈性系數Ed。 將上面的情況集中畫圖，可以得出醫院和藥品供應商之間的供需均衡圖（見圖1），D1線是醫藥沒有分開情況下醫院藥品需求曲線，D2線是醫藥分開情況下的醫院藥品需求曲線。S線是藥品供應商的供給曲線。D1線、D2線與S線分別相交于點E1、E2。

圖1 醫院和藥品供應商之間的供需均衡

對比分析醫藥分開前，醫藥分開之后，藥品均衡數量下降了Q1Q2，藥品均衡價格下降了P1P2，消費藥品總費用減少可表示為（Q1Q2E1E2＋E1E2P1P2）。在這減少的總費用中，一部分（即E1E2P1P2）原本是被醫院、藥品供應商所獲取的剩余。 其余部分（即四邊形Q1Q2E1E2）是真正浪費掉的社會資源，具體體現為不合理用藥，如不對證用藥、超適應證用藥、超療程用藥、超劑量用藥，等等。 醫藥分開的有效實施，在醫院和藥品供應商之間的藥品批發市場上，能夠降低藥品的價格、數量以及減少藥品的無為消耗，整個社會實現了醫療用藥的相對公平與效率。

2.3 醫院和患者之間的藥品零售市場供需均衡模型

2.3.1 患者用藥需求曲線 設患者的合理需求為Qd。作為理性經濟人的藥品消費者，患者藥品需求量和藥品價格之間成反比，即Q′d＜0。

2.3.2 醫藥不分開情況下的醫院藥品供給曲線 醫院的藥品供給曲線可由下面的公式來推導。

設醫藥不分開時醫院藥品供給曲線為p1=f（q）。根據2.2 中式（1），藥品供應商供應給醫院的曲線為PS=f（Q）。醫院在零售市場上銷售藥品時，獲取的利潤π 的表達式為

在既定的PS下，將π 對q求導，并令π′= 0，式（6）可轉換為

對于藥品，其供給彈性

將式（8）代入式（7），可得

2.3.3 醫藥分開情況下的醫院藥品供給曲線 設醫藥分開情況下醫院藥品供給曲線為p2=f（q）。 醫藥分開后，打破了原來的利益共同體的狀況，取消了醫院藥品的藥價差，在社會上藥品零售企業足夠多或者處方調劑場所選擇自由的情況下，藥品供應市場近似完全競爭市場。 醫院和醫師也就失去了患者用藥需求的動力，從而保證醫患雙方的藥品市場交易相對充分有效。因而對醫院來說，銷售藥品所獲取的利潤π=0，由式（6）可導出醫院藥品供給曲線為

2.3.4 藥品零售市場均衡分析 由于p′1＞0，藥品作為生活必需品，藥品的供給彈性ES＞0。 對比分析式（9）和（10），可知式（9）中，p1=PS/（1＋ES）＜PS = p2。由此可知，醫藥分開后醫院的藥品供給曲線在醫藥不分開情況的上方，兩者之間的垂直距離為ES。

將上面的分析情況用圖來表示，具體見圖2。其中D線是患者的藥品需求曲線，S1線是醫藥不分開情況下的醫院藥品供給曲線[對應式（9）]，S2線是醫藥分開情況下醫院藥品供給曲線[對應式（10）]。

圖2 醫院和患者之間的藥品供需均衡

對比分析，在該零售市場上，相比醫藥分開前，醫藥分開后藥品均衡價格上升了p1p2，而藥品供給量下降了q1q2。 對供應彈性ES＜1 的藥品，根據微觀經濟學價格彈性經典理論，op1f1q1＞op2f2q2。 即在藥品分開后，在該零售市場上，藥品消費總量上也是減少了， 整體上患者的藥品消費總支出也是減少了。患者在用藥消費支出實現了相對公平與節約。

2.4 醫院在醫藥分開前后的市場均衡綜合分析

醫院在上面的兩個市場上充當不同的角色，對患者用藥行為和藥品消費產生不同的影響。 將兩個市場均衡綜合對比分析，可以總體分析醫藥分開對醫院的影響效果。

通過上文分析和具體表達式比較可知，圖1中D2線和圖2中D線都表達為Q=Qd，圖1 中S線 與 圖2 中S2線都表達為P=PS。 將圖1和圖2以相同坐標比例畫圖并進行重疊，可知D2線和D線、S2線和S線重合，具體如圖3 所示。

圖3 醫院藥品市場整體供需均衡

其中，D1線表示的需求曲線為Q1=Qd/（1－Ed）；D2線表示的需求曲線Q2=Qd；S1線表示的供給曲線為p1=PS/（1＋1/ES）；S2線表示的供給曲線為p2=PS。D1線與S1線相交于點F，對應價格和數量分別為PF、QF；D1線與S2線相交于E1點，對應的價格和數量分別為P1、Q1。D2線與S1線分別相交于點f1，對應價格和數量分別為p1、q1；D2線與S2線相交于f2點， 該點與圖2 中的f2點重合，對應的價格和數量分別為p2、q2。p2與圖1 中的P2重合；q2與圖1 中的Q2重合。F點表示醫院在醫藥沒有分開情況下的供需均衡點，E2和f2點表示為醫院在醫藥分開情況下的供需均衡點。

就醫院的藥品購銷行為，比較點F和點E2（或f2點），可以從總體上分析出醫藥分開前后藥品供需均衡情況。由圖3 可以清楚，兩點是在對角位置上，醫藥分開之后，藥品的均衡價格PS/（1＋1/ES）變為PS。 也就是說，在醫藥分開之后，沒有對市場價格進行行政干預的情況下，藥品均衡價格并不如預想的那樣下降了，反而會上升。 隨著具體藥品的彈性系數的不同，幅度會有所不同。但是均衡藥品消費數量是明顯下降（下降了QFQ2）。 根據微觀經濟學價格彈性經典理論，對的藥品，OQ1E1P1＜OPFFQF，同時根據圖可知，OQ2E2P2＜OQ1E1P1，所以OQ2E2P2＜OPFFQF。 即醫藥分開后，醫院的均衡藥品總收入（也等于患者的藥品消費總支出）是明顯減少了，同時整個社會藥物資源也能得到明顯節約。 可以說醫藥市場得到了更有效的資源配置，更有利于患者的安全合理的用藥需求，但醫院的藥品收入也是明顯下降了。

3 醫療保障制度對市場供需均衡模型的影響和分析

上面討論的是藥品市場和患者就醫用藥行為不受社會福利和社保政策影響的情況。 全面深化醫改，主要任務之一就是要完善基本醫療保障體系，逐步建立覆蓋全民的基本醫療保障制度，實現基本醫保的全覆蓋。有醫療保障制度因素的參與，醫藥分開前后的藥品市場供需均衡模型將有所變化。

3.1 醫療保障因素參與下醫院藥品供需均衡模型構建

在沒有醫療保障因素影響時，患者的合理需求為Qd。 在醫療保障制度因素參與之后，患者的合理需求變為γQd，即患者用藥需求曲線為QI= γQd，其中γ≥1；患者購藥時支付的相對藥品價格從原先的P變成Pm*P，其中0＜Pm≤1，而藥品銷售的相對價格仍然為P。 設定醫藥不分開情況下的醫院藥品需求為QI1。 根據醫藥不分開時的藥品需求曲線推理過程和方法，可以得出醫院藥品需求曲線為QI1=γQd/（1－EdI），其中藥品的需求彈性EdI＜0。

醫藥分開情況下，醫院的藥品需求近似等于患者的需求。 設定醫藥分開的情況下醫院藥品需求為QI2，則QI2= γQd。 因為醫療保障制度不會直接影響藥品供應商供給醫院的行為和醫院藥品供給行為， 藥品供應商供應給醫院的曲線仍接近為PS=f（Q）。 設醫藥不分開情況下醫院藥品供給曲線為pi1=f（q）。 根據上述的醫藥分開前醫院藥品供應曲線的推理過程和方法，可以得出醫藥不分開時的藥品供給曲線為pi1=PS/（1＋1/ES i），其中ESi為藥品的供給彈性。 根據上述的醫藥分開后醫院藥品供給曲線的推理過程和方法，可知為醫藥分開后的醫院藥品的供給曲線為pi2=PS。

3.2 醫療保障因素參與下醫院藥品供需均衡綜合分析

通過3.1 中分析，醫療保障因素參與下醫院藥品供需均衡可用圖4 表示。

圖4 醫療保障政策引起需求曲線變動

其中，DI1線表示的醫藥分開前的醫院藥品需求曲線，表示為QI1= γQd/（1－EdI）；DI2線表示醫藥分開后的醫院藥品需求曲線，表示為QI2= γQd；SI1線表示醫藥分開前的醫院藥品供給曲線， 表示為pi1=PS/（1＋1/ESi）；SI2線表示醫藥分開后的醫院藥品的供給曲線，表示為PI2=PS。 將其分別與圖3中各曲線比較可知：由于加入醫療保障因素，患者的負擔得以降低，并且在醫療保障制度的“道德風險”的作用下，患者的就診次數將會增加，用藥的頻率和數量也會增多，同時醫療保障制度政策會降低藥品的邊際成本，使藥品的需求量大于無醫保介入時的需求量，使藥品的需求曲線外移，差距反映醫保所誘發的藥品需求（表示為γ）。 但不會直接影響供應曲線。 整個市場的均衡狀態與沒有醫療保障制度作用下的市場均衡相似，醫藥分開同樣會導致醫院的均衡藥品總收入（即患者的藥品消費總支出）是明顯減少了，整個社會藥物資源得到明顯節約，更有利于患者的安全合理的用藥需求。 醫療保險政策作用下，醫藥分開作用和效果將更為明顯。

4 醫藥分開與解決看病貴問題的綜合分析

4.1 模型適用范圍

“醫藥分開” 的理想狀態不可能是一蹴而就，而是我國醫藥衛生體制改革不斷追求和完善的方向。從上述模型分析，可以印證推行醫藥分開會導致醫院的均衡藥品總收入（即患者的藥品消費總支出）明顯減少，有效緩解患者看病貴的問題。 我們承認，現實中取消“以藥補醫”等醫藥分開政策的實際執行情況和結果可能并不完全符合上述模型的分析，會有一些偏差，但也不能否認，現在的改革是不斷地向醫藥分開模型假設條件的接近，只是程度不一，角度不同。 醫藥分開改革能夠帶來的制度效果和本身蘊含的價值還有待歷史驗證，不是一個模型所能窮盡和厘清，構建模型可以為相關決策者客觀和綜合分析提供一個科學工具和分析方法。綜合評價，本模型和相應分析方法能夠較好適用和解釋醫藥分開政策及措施的執行效果和趨勢。

4.2 醫藥分開與醫藥費用關系

通過以上對模型的分析可知，在實行醫藥分開后，患者的藥品均衡消費數量明顯下降（如圖3中的QFQ2），同時藥品均衡費用有較大程度地下降（可表示為圖3 中的P1P2Q2QFE1F所圍成的區域面積），即明顯減少患者藥品消費支出總額，整個社會藥物資源也能得到明顯節約，客觀上達到了藥品的合理使用。 不過藥品均衡價格并不如很多人預想的那樣明顯下降了，反而可能上升。 在醫藥分開之后，切斷了藥品購銷與醫院、 醫師收入之間的聯系，藥品使用更加合理，醫院采購藥品也不會過重考慮贏利， 而會更加重視對療效和價格進行綜合評估，藥品也不會因為降價和招標就從醫院的處方、藥店柜臺和醫藥企業的供貨單上消失了，理想的結果是能夠達到因病施治、合理用藥，只要是療效好，醫師不會因為價格低而不使用，生產企業因為還有合理利潤，在市場需求足夠大的情況下，市場供應也能充分。 也就是說，醫藥分開能直接產生使醫院使用的藥品均衡數量下降的效果，有效制約醫師開大處方、濫用藥現象。 但是制約藥品價格虛高不是直接產生的效果，而是在醫藥分開政策的作用下，使藥品降價政策和藥品招標政策不會直接受到醫院和醫務人員的抵制力量，使藥品價格行政干預能夠發揮更佳效果，從而保證患者得到最終實際實惠。 二者綜合結果，使藥品價格下降，藥品濫用和大處方現象明顯減少，從而較好地解決看病貴的問題。

4.3 醫藥分開與補償機制、激勵機制改革協調推進

醫藥分開明顯減少了患者藥品消費支出總額，整個社會藥物資源也能得到明顯節約，是一件極大的好事。 不過，從醫院角度分析，醫院從藥品中獲得的均衡收益是大大減少了。 為保證醫院的正常支出和發展，容易誘發兩個新的風險：第一，提高醫療服務價格，在對突高的掛號費和高額診療費的擔憂下，患者小病小痛可能不敢就診了，小病容易滋生延誤成大病。第二，醫院治療手段和要素包括藥品和非藥品，在對分開之后，醫師對過度使用藥品的偏好減少，但有可能誘發使用其他非藥品因素。 根據衛生部公立醫院改革試點協調工作小組辦公室信息通報，四川省南充市營山縣醫改辦隨機選擇了5 個病例進行了對比，取消藥品加成后，藥品費用下降了13.3%，治療費增長了9.7%，醫療總費用下降了3.8%，讓群眾能夠直接地感受到新醫改帶來的“看得見、摸得著”的好處[7]。 從這一組數據看出，取消藥品加成之后，藥品費用下降和治療費增長是伴生出現，只是目前表現出藥品費用下降幅度大于治療費增長。 但是要保證這兩者變化幅度不會顛倒過來，保證醫藥分開改革順利實施和實現效果，應將醫藥分開作為系統改革的關鍵措施，與完善的補償機制、醫療保障制度以及醫師激勵機制等配套制度結合，保證改革成效和可持續。

4.4 注重患者利益平衡

我國公立醫院改革試點，已經很好地注意到模型分析所反映出來的問題。目前，在各試點地區，在取消以藥補醫的同時，已經探索建立了多渠道補償方式。 但現有關于醫藥分開和補償機制的效果評價，更多強調醫院的運行和發展機制，以及通過合理調整醫藥價格，保持和激發醫務人員積極性，而較少評價和關注對患者行為影響。 在醫藥分開改革中，不應一味強調藥品總費用可能下降，就過度宣傳醫藥分開解決就醫貴的試點效果和示范作用，而應更注重患者利益保護，應時刻警惕改革對患者就醫用藥行為的可能影響。首先，在宣傳和評價取消以藥補醫機制效果的同時，不能忽略政策對患者就醫用藥行為的研究，保證患者不會因為擔心付不起診療費而延誤基礎疾病的診斷和治療，貽誤健康恢復的最佳治療時機；其次，簡單的醫藥分開與切實提高藥品使用和治療品質并沒有必然的聯系，因此，還需要建立醫務人員用藥的監督和指導機制，從而保證藥品使用合理、安全，切實有效減輕公眾藥品費用負擔。

[1] 衛生部公立醫院改革試點協調工作小組辦公室. 衛生部公立醫院改革簡報第275期 [EB/OL].（2012-12-20）[2013-04-06].http：//www.moh.g ov.cn/mohylfwjgs/s10006/201212/8c80a94e 39d040e7bedecd4341a34d79.shtml.

[2] 譚令蒂，洪乙禎，謝晵瑞. 論藥價差[C/OL]. [2013-04-06]. http://econpapers.repec.org/paper/sinwpaper/05-a005.htm.

[3] 舍曼·富蘭德，艾倫古·德曼，邁倫·斯坦諾著，等. 衛生經濟學[M]. 北京：中國人民大學出版社，2004：218-219.

[4] Berndt ER，Bui L,Reiley DR, et al. Information, marketing, and pricing in the U.S.antiulcer drug market [J].Am Econ Rev，1995，85（2）：100-105.

[5] O'Brien B. The effect of patient charges on the utilization prescription medicines[J]. J Health Econ，1989，8（1）：109-132.

[6] 李敬偉. 從“醫藥分開”談有效控制醫療費用[J]. 中國衛生經濟，2008，27（4）：61-62.

[7] 衛生部公立醫院改革試點協調工作小組辦公室.衛生部公立醫院改革簡報第293 期： 南充市取消 “以藥補醫” 初見成效[EB/OL].[2013-01-18].http：//www.moh.gov.cn/mohylfwjgs/s10006/201301/11d2682928db4036a91e21f3e31cdded.shtml.