住院患者抗菌藥物不合理應(yīng)用分析

宋培光 董艷 單寶珍

（淮北礦工總醫(yī)院藥劑科，安徽淮北235000）

抗菌藥物是臨床用于防治病原菌感染的重要手段，但目前我國(guó)抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象非常突出，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)[1]。由于抗菌藥物的不合理應(yīng)用導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)也日益增多,細(xì)菌的耐藥菌株越來(lái)越多,細(xì)菌感染越來(lái)越難控制。隨著衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的出臺(tái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛開(kāi)展醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)。我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，有住院床位1 000 余張，抗菌藥物臨床應(yīng)用較廣泛。 為了解我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物應(yīng)用中存在的不合理現(xiàn)象，為進(jìn)一步干預(yù)臨床處方行為提供理論依據(jù)，按我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)管理要求，對(duì)住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行匯總和評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院2012 年1 - 5 月每月隨機(jī)抽查的臨床科室的歸檔病歷和現(xiàn)病歷，按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的抗菌藥物使用情況調(diào)查表進(jìn)行填寫，對(duì)其中使用抗菌藥物的病歷，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[3]的具體規(guī)定，并參照《新編藥物學(xué)》（第17 版）、《中國(guó)藥典臨床用藥須知》（2010 年版）[4]、《中國(guó)國(guó)家處方集》（化學(xué)藥品與生物制品卷）（2010 年版）、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[5]和藥品說(shuō)明書等，對(duì)我院抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共抽查23 個(gè)科室，1 150 份病歷，其中存在抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象的病歷260 份（22.61%）。260 份抗菌藥物不合理用藥病歷中，男性159 例，女性101 例；最小年齡4 天，最大年齡91 歲，平均43.6 歲；外科145 例、內(nèi)科78 例、婦產(chǎn)科17 例、兒科13 例、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）7 例。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

260 份病歷共涉及抗菌藥物品種36 種，使用率居前10 位的抗菌藥物主要集中在頭孢菌素類和青霉素加酶制劑，頭孢菌素類主要集中在第2，3 代頭孢菌素和加酶制劑。 青霉素類均為加酶制劑，見(jiàn)表1。

表1 使用率前10 位的抗菌藥物

在260 例抗菌藥物不合理應(yīng)用病歷中，預(yù)防用藥186 例（71.54%），治療用藥74 例（28.46%）。61 例采用了聯(lián)合用藥，其中二聯(lián)用藥55 例，三聯(lián)用藥6 例，無(wú)三聯(lián)以上用藥。 74 例治療用藥中，病原學(xué)檢測(cè)后用藥28 例，占治療用藥的37.84%。

2.3 抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)

我院抗菌藥物應(yīng)用中存在不合理用藥現(xiàn)象，其中無(wú)指征用藥等不合理項(xiàng)目居多（部分病歷存在多種不合理用藥項(xiàng)目），見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物應(yīng)用不合理情況分布

3 討論

3.1 圍手術(shù)期用藥時(shí)間不合理

外科圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵。 一般在術(shù)前0.5 ～2 h 內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如手術(shù)超過(guò)3 h 或失血量大，可在術(shù)中給予第2劑藥物。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院術(shù)前未用術(shù)后用的情況較多，術(shù)前大于2 h 使用的也不少，有個(gè)別患者甚至術(shù)前幾天就開(kāi)始預(yù)防用藥，術(shù)中用藥不合理的主要原因是手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不到位。

3.2 藥物選擇不合理

主要集中表現(xiàn)在圍手術(shù)期預(yù)防用藥。依據(jù)《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防用藥指南》要求，選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見(jiàn)病原菌、切口類別和病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。 原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，殺菌劑而非抑菌劑,安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。 頭孢菌素類是最符合上述條件的。 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第1 代頭孢菌素如頭孢唑啉鈉、頭孢拉定。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院心血管、頭頸、胸腹部、四肢軟組織和骨科手術(shù)用選第1 代頭孢菌素預(yù)防的極少，大多數(shù)醫(yī)生選擇第2 代頭孢菌素或頭霉素，也有部分醫(yī)生選擇第3 代頭孢菌素或青霉素加酶制劑。 表明我院仍需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)的培訓(xùn)，糾正其認(rèn)為頭孢菌素類代數(shù)越高，抗菌譜越廣，預(yù)防用藥越安全的錯(cuò)誤觀念。

3.3 無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物

共106 例次，包括治療用藥、預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥。說(shuō)明部分臨床醫(yī)生對(duì)用藥指征還不明確，盲目使用抗菌藥物的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。 如非感染性休克、一氧化碳中毒、上呼吸道病毒感染、流行性腮腺炎、支氣管哮喘、無(wú)明確感染的軟組織損傷、閉合性骨折、腫瘤等使用抗菌藥物的現(xiàn)象。無(wú)指征預(yù)防用藥表現(xiàn)最突出的是Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥。該類手術(shù)的手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。而臨床醫(yī)生往往對(duì)手術(shù)不放心，常規(guī)使用抗菌藥物。無(wú)指征用藥的另一突出表現(xiàn)是聯(lián)合用藥，部分醫(yī)生認(rèn)為聯(lián)用多種藥物才安全、保險(xiǎn)，其實(shí)絕大多數(shù)感染或預(yù)防用藥1 種抗菌藥物即可，無(wú)需聯(lián)用2 種或3 種。

3.4 單次給藥劑量不合理

共34 例， 其中阿莫西林-克拉維酸鉀注射液的使用劑量不合理約占1/3。 《中國(guó)藥典臨床用藥須知》（2010 年版）規(guī)定：成人及12 歲以上兒童，靜脈滴注每次1.2 g，每8 h 1 次，嚴(yán)重感染可加至每6 h 1 次。 而本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)生單次給藥是2.4 g，極個(gè)別醫(yī)生竟用到3.6 g。 頭孢西丁鈉手術(shù)預(yù)防用藥， 無(wú)污染的胃腸道手術(shù)、 經(jīng)陰道子宮切除、經(jīng)腹腔子宮切除，術(shù)前1 ～1.5 h 靜脈滴注2 g，每6 h 靜滴1 g，給藥不超過(guò)24 h[4]。 而本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)生都是選擇每次給藥3 g。 藥品使用劑量是根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/ 藥效學(xué)（PK/PD）理論設(shè)定的，盲目增加單次給藥劑量，有可能造成體內(nèi)藥物蓄積，容易導(dǎo)致血藥濃度增高，增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能。

3.5 聯(lián)合用藥不合理

從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院部分抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理，尤其是經(jīng)常把2 種β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合使用，如頭孢吡肟＋哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉，阿莫西林-克拉維酸鉀＋頭孢西丁鈉等。以上藥物均為β-內(nèi)酰胺類藥物，具有相同的作用部位和作用機(jī)制，聯(lián)合應(yīng)用非但不能提高療效，反而因?yàn)樗幬镏g相互競(jìng)爭(zhēng)靶位而降低抗菌療效。 建議臨床醫(yī)生在聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)選擇具有不同作用部位的抗菌藥物進(jìn)行配伍，真正提高抗菌療效。又如子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，醫(yī)生習(xí)慣用頭孢西丁鈉＋甲硝唑預(yù)防手術(shù)部位感染。頭孢西丁鈉是頭霉素類抗菌藥物，對(duì)厭氧菌具有強(qiáng)大的殺滅作用，單用即可達(dá)到預(yù)防目的，不需聯(lián)用甲硝唑。

3.6 給藥次數(shù)不當(dāng)

時(shí)間依賴性抗菌藥物的抗菌療效取決于藥物濃度超過(guò)最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時(shí)間（t＞MIC），應(yīng)通過(guò)增加給藥次數(shù)或延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間增加t＞MIC，以提高抗菌療效。 在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，青霉素、頭孢吡肟、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉等時(shí)間依賴性抗菌藥物在治療用藥時(shí)都有1 日1 次給藥的現(xiàn)象，由于給藥頻次不合理，很難達(dá)到足夠t＞MIC，勢(shì)必影響藥物療效，同時(shí)也增加了細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

3.7 藥物更換不合理

對(duì)已感染患者需連續(xù)應(yīng)用抗菌藥物3 d 才能判斷療效和是否換藥。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分患者抗菌藥物使用1 d 即換藥。 抗菌藥物的療效有一個(gè)周期問(wèn)題，多數(shù)抗菌藥物在使用48 ～72 h 后才發(fā)揮療效，頻繁更換很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性及二重感染，影響療效。 當(dāng)療效不好時(shí)，應(yīng)該首先考慮用藥時(shí)間不足，另外，全身免疫功能狀態(tài)也是影響療效的因素。

3.8 溶媒選擇不合理

3.8.1 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有阿莫西林-克拉維酸鉀與5%葡萄糖注射液配伍的現(xiàn)象。阿莫西林-克拉維酸鉀在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸鹽的溶液中會(huì)降低穩(wěn)定性，故不能與含有上述物質(zhì)的溶液混合。

3.8.2 《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》指出，手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)靜脈給藥，30 min 內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有不少患者使用500 mL 溶媒，明顯不符合要求。

3.9 經(jīng)驗(yàn)用藥現(xiàn)象明顯

抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)確定，尤其是對(duì)住院患者，應(yīng)在開(kāi)始實(shí)施抗菌治療前預(yù)先留取相應(yīng)標(biāo)本，及時(shí)送往細(xì)菌培養(yǎng)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，只有在獲知具體的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，才能根據(jù)實(shí)際情況確定用藥和調(diào)整給藥方案。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院抗菌藥物的選擇多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)送檢率較低，大多未做病原學(xué)檢查，與《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[7]要求的抗菌藥物藥敏試驗(yàn)率還有很大的差距。

3.10 用藥療程不合理

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72 ～96 h，特殊情況妥善處理。 但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 手術(shù)時(shí)間較短（＜2 h）的清潔手術(shù)，必要時(shí)術(shù)前用藥1 次即可。清潔-污染手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h[8]。 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。 對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有一些患者體溫正常后用7 ～10 d 的，有個(gè)別的患者一直用到出院。 清潔手術(shù)大都用24 h，清潔-污染手術(shù)用72 h 或更長(zhǎng)。

從我院抗菌藥物應(yīng)用的總體情況來(lái)看，我院抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較嚴(yán)重，還有待進(jìn)一步改進(jìn)。應(yīng)從以下幾點(diǎn)著手：①加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的知識(shí)培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件，強(qiáng)化全院醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)；②醫(yī)院應(yīng)落實(shí)抗菌藥物分級(jí)使用制度， 加大抗菌藥物 監(jiān)管力度，實(shí)行行政管理干預(yù)，定期進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用檢查，將抗菌藥物使用情況納入科室績(jī)效考評(píng)， 并進(jìn)行獎(jiǎng)懲； ③充分利用實(shí)驗(yàn)室條件進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選用抗菌藥物，切實(shí)提高診治水平；④積極發(fā)揮臨床藥師作用，深入臨床協(xié)助醫(yī)生制定合理的給藥方案，提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥的現(xiàn)象，真正做到用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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