動脈硬化多重危險因素臨床分析

肖潤平，任永林

我國人群冠心病發病和死亡呈明顯上升趨勢。冠心病的主要危險因素為高血壓、血脂異常、吸煙、糖代謝異常、超重和肥胖、缺少運動和心理壓力等。近年來提出C反應蛋白（CRP）、同型半胱氨酸，頸動脈硬化斑（CAS）等“新”危險因素，如何看“新”的危險因素是一個現實問題。2011年9月—2012年8月對277例疑診冠心病患者行經橈動脈徑路選擇性冠狀動脈造影。以造影結果為標準，對冠心病發病的主要危險因素以及“新”危險因素進行回顧性分析，以提高對“新”危險因素的再認識。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2011年9月—2012年8月疑診冠心病并行經橈動脈選擇性冠狀動脈造影患者277例，男性220例，女性57例，年齡57．77歲±9．62歲。其中患糖尿病56例，高血壓病166例，高危年齡241例，高脂血癥61例。所有患者均行經橈動脈選擇性冠狀動脈造影（CAG），造影前行雙側頸動脈超聲檢查。

1．2 方法 患者入院后予阿司匹林100mg口服，氯吡格雷75 mg口服。行雙側頸動脈超聲、心臟超聲、心電圖檢查，化驗血生化系列、血脂系列、C反應蛋白，尿酸、NT－proBNP，予擇期冠狀動脈造影。

1．3 冠狀動脈造影 采用經橈動脈行冠脈造影術（Judkim法），Seldinger法經皮穿刺動脈并置入動脈鞘管，應用“共用導管”行選擇性左、右冠狀動脈造影，以多種體位造影觀察左、右冠狀動脈。冠狀動脈及其大分支管腔直徑狹窄≥50%將影響血流儲備，為有臨床意義的病變。LAD、LCX和RCA病變狹窄≥70%、左主干病變狹窄≥50%被歸為嚴重病變。根據病變的數量和分布分為單支病變、雙支病變及三支病變。

1．4 頸動脈超聲檢查 采用HP影像彩色超聲顯像儀，探頭頻率10MHz患者取平臥位，頭偏向對側約45°，二維超聲常規顯示頸總動脈起始部、主干、分叉部，觀察血管解剖形態、內膜情況、有無斑塊形成及斑塊形態、大小、性質、管腔有無狹窄。在頸總動脈分叉處近端1．5cm處測量頸總動脈內徑、內膜－中膜厚度（IMT）。評價標準：IMT≥1．2mm為斑塊形成。

1．5 檢測指標 糖尿病為空腹血糖≥7．0mmol／L，及（或）餐后2h血糖≥11．1mmol／L。高脂血癥為：TC≥5．2mmol／L及（或）LDL－C≥3．4mmo l／L；高血壓為：收縮壓≥140mmHg及（或）舒張壓≥90mmHg；尿酸（UA），男性＞420μmol／L，女性＞350μmol／L；C反應蛋白0～5mg／L；NT－proBNP前體0～10pmol／L。高危年齡為：男性≥55歲。女性≥65歲。

2 結 果

2．1 頸動脈超聲檢查 277例中，陽性203例，男性167例，女性36例，CAG陽性163例，高血壓132例，糖尿病46例，缺血性卒中22例，心電圖異常130例，心律失常37例，高危年齡193例。陰性74例，男性53例，女性21例，CAG陽性43例，高血壓34例，糖尿病10例，缺血性卒中5例，心電圖異常46例，心律失常12例，高危年齡48例。

2．2 CAG檢查 GAG陽性206例，單支病變49例，雙支病變44例，三支病變113例。

2．3 危險因素分析 頸動脈超聲陽性組與陰性組比較傳統危險因素：高血壓、高危年齡、高血脂與陰性組相比有統計學意義，而高血糖、卒中、心電圖、心律失常則無統計學意義（P＞0．05），見表1。新危險因素：C反應蛋白、NT－proBNP陽性組與陰性組相比有統計學意義，而尿酸陽性組與陰性組比較則無統計學意義（P＞0．05）。

3 討 論

心血管病危險因素的概念最早由美國弗萊明翰研究提出并定義，以后各家提出了不同的定義，看法也不盡一致。目前比較認同的定義是：存在于機體的一種生理生化或社會心理特征，由于它的存在使個體發生某病的危險增加，減少或去除該因素后個體發生某病的危險就減少或消失，這樣的特征稱為某病的危險因素。

心血管病是多個危險因素共同作用的結果，但危險因素不能用作疾病的診斷依據。大規模前瞻性流行病學調查如Framingham研究、多種危險因素干預研究和明斯特心臟研究均發現，罹患冠心病的危險性常取決于多項危險因素的協同作用［1］。盡管心血管病的深層次病因還不太清楚，但其致病因素已十分明確，其中最重要的是高血壓、血脂異常、高血糖、肥胖、吸煙、缺少運動和心理壓力，習慣上將之稱為傳統危險因素。常見的心血管病包括高血壓、腦卒中和冠心病，它們有許多共同的危險因素［2］。新近提出“新”的危險因素包括，同型半胱氨酸、C反應蛋白、載脂蛋白a、纖維蛋白原、膽紅素等，但未能證實它們在傳統危險因素之外能明顯增加對冠心病的預測效果，故對其認識尚需大量的臨床實驗論證。

有學者按危險因素干預后的效果及證據強度將危險因素分為 “可改變”和“不可改變”兩大類，前者如性別、年齡、種族差異、早發心血管疾病家族史等；后者包括吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病等傳統危險因素，以及尿酸、C反應蛋白、同型半胱氨酸以及纖維蛋白原等“新”危險因素。本研究發現傳統因素中高血壓、高齡、高LDL－C三項有明顯統計學意義，而糖尿病、高尿酸、腦卒中則無明顯意義，而頸動脈硬化斑、C反應蛋白、NT－proBNP三項新危險因素則有統計學意義。同時發現TG呈反相關，其原因不明，可能與本組資料樣本較小有關。

動脈粥樣硬化是一種慢性全身性系統疾病，它是由血脂及多種異常血液成分聚積造成局部結締組織和鈣沉積所致的伴有動脈中膜改變的聯合病變。冠心病是由于多種因素作用下通過不同環節導致冠狀動脈粥樣硬化性病變 這些因素被稱為危險因素。在解剖結構上頸動脈與冠狀動脈均為平滑肌動脈，有著一致的發病基礎，臨床上通過頸動脈超聲來判定頸動脈粥樣硬化逐步得到人們的認可。Craren等［3］在CAS與冠狀動脈狹窄聯系的研究中，單因素和多因素分析均顯示CAS為強而顯著的獨立變量。

許多研究發現心肌缺血和壞死的時候，也會引起血漿NT－proBNP濃度增高。但是心肌缺血引起血漿BNP增高機制還不十分清楚。AMI患者血漿NT－proBNP濃度增加似乎與局部的心肌喪失收縮能力，壞死周圍的細胞在心室收縮和舒張時受到牽拉，這種牽拉刺激導致了心室肌細胞表達和分泌NT－proBNP［4］。血漿腦鈉肽水平與冠狀動脈血管狹窄病變嚴重程度有一定的關系，NT－proBNP濃度和患者心肌缺血程度有很好的相關性［5］。本組資料顯示，CAS陽性組NT－proBNP明顯升高且有統計學意義。

CRP濃度升高與心血管事件發生率增加相關。動脈粥樣硬化是冠心病病理過程的基礎，炎癥和高脂血癥是動脈粥樣硬化的重要特征，可引起各種炎癥細胞的激活和增生、細胞因子的產生及其他炎性介質的出現，導致機體急性時相反應，CRP合成增加，血液中CRP含量升高。研究證實，CRP在有血清的條件下可以誘導人內皮細胞表達黏附因子，說明CRP可能在促發動脈粥樣硬化的炎癥組分方面起直接作用，CRP對血管內皮細胞具有直接促炎作用，調節CRP含量可以控制動脈硬化的進展［6］。

心電圖對冠心病特別是心肌梗死的診斷有確診意義，其敏感性雖然很高，但特異性低。本組資料顯示，其在動脈硬化的診斷中無統計學意義。心律失常既可發生于結構性心臟病，亦可發生于非結構性心臟病，對冠心病的診斷無確診意義。

冠狀動脈造影雖不近完美，但目前仍為診斷冠心病的“金標準”，為冠心病診斷最可靠的方法，頸動脈粥樣硬化的發生發展與心血管相關疾病有著密切的關系，用頸動脈彩超技術對頸動脈處血管增厚程度檢查的結果雖然不能作為確診的指標，但可以作為預測冠心病的一個檢測指標。通過超聲對頸動脈斑塊的形成進行檢查，有助于對心血管疾病及時診斷、預防、治療，可以有效減少嚴重心血管事件發生，而C反應蛋白，NT－proBNP等新危險因素在冠心病的發病過程中起到一定作用，對其進行檢測有一定的臨床意義。

［1］ Boden WE，Orourke RA，Teo KK，et al．Optimal medical therapy with or withou PCI for stable coronary disease［J］．N Engl J Med，2007，356（15）：1503－1506．

［2］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．多重心血管病危險綜合防治建議［J］．中華健康管理學雜志，2009，3（1）：5－6．

［3］ Craren TE，Ryu JE，Espeland MA，et al．Evaluation if the associations between carotid artery atherosclerosid and coronary artery stenodia：A casccontrol study［J］．Circulation，1990，82（4）：1230－1242．

［4］ Cheung BM，Kumana CR．Natriuretic peptides 2relevance in cardiac disease［J］．J AMA，1998，280（23）：1983－1984．

［5］ 李庫林，吳小慶，羊鎮宇，等．不穩定型心絞痛患者血漿B型利鈉肽水平和冠狀動脈造影的相關性研究［J］．臨床薈萃，2008，23（3）：181－182．

［6］ 謝洪智，朱文玲．冠狀動脈病變與代謝綜合征及高敏C反應蛋白關系的探討［J］．中華心血管病雜志，2007，35（6）：527－530．