非功能性甲狀旁腺囊腫13例術(shù)前診斷體會

戴江峰 王文強 浙江省紹興市第二醫(yī)院 紹興312000

甲狀旁腺囊腫（parathyroid cysts，PTC）臨床少見，據(jù)統(tǒng)計占所有甲狀腺和甲狀旁腺疾病的0.06%[1]。1880年由Ivor sandstrom 首次在尸檢時發(fā)現(xiàn)。1905年Goris 報道第一例臨床病例并手術(shù)治療成功。分為功能性甲狀旁腺囊腫（functional parathyroid cyst，F(xiàn)PTC）和非功能性甲狀旁腺囊腫（nonfunctional parathyroid cyst，NFPTC）。筆者回顧分析我院發(fā)現(xiàn)的13例NFPTC 患者的癥狀體征，術(shù)前檢查及手術(shù)方式，以期得到規(guī)范的診斷治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1997年1月—2012年6月，我院發(fā)現(xiàn)NFPTC 病例13例，病理診斷甲狀旁腺囊腫明確，其中12例經(jīng)手術(shù)切除。男4例（30.77%），女9例（69.23%），年齡22～70歲，平均54.5歲。

1.2 臨床表現(xiàn)以及相關(guān)體征 13例患者中病程最短1個月，最長10年6個月。腫塊緩慢增大，無1例有不適癥狀出現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)聲音沙啞，吞咽異常和頸部不適感。7例自行發(fā)現(xiàn)，6例體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。除1例伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)外，12例為一側(cè)單發(fā)，其中右側(cè)5例，左側(cè)7例。13例均位于甲狀腺下極，其中2例部分腫塊進入胸骨后方。11例呈橢圓形，2例長條形態(tài)。腫塊能隨吞咽上下活動10例，較固定3例，邊界清楚，質(zhì)地較韌，未發(fā)現(xiàn)波動及搏動感，無觸痛感。

1.3 術(shù)前檢查及檢驗 13例患者術(shù)前常規(guī)檢查血鈣、磷、AKP、T3、T4、FT3、FT4 和TSH，甲狀旁腺素均在正常范圍。B 超檢查：腫塊最小1.2cm×2.0cm，最大者6.4cm×6.7cm，均為一側(cè)甲狀腺部位囊性腫塊，邊界清楚。包膜完整，橢圓形或長條形態(tài)，囊腔內(nèi)液體較透亮。其中9例常規(guī)雙側(cè)腎臟檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，另4例未行雙腎B 超檢查。7例行CT 平掃+增強發(fā)現(xiàn)腫塊位于甲狀腺外側(cè)或后側(cè)，囊腫外側(cè)沒有甲狀腺腺體存在，囊腫邊緣清楚，包膜完整，增強后病灶無強化，CT 值10～30HU。

1.4 術(shù)前診斷 13例中術(shù)前診斷非功能性甲狀旁腺囊腫6例，甲狀腺囊腫3例，甲狀腺腺瘤出血囊性變4例。其中確診6例，于術(shù)前行囊腫穿刺，抽得稀薄無色液體，腫塊明顯縮小，囊液內(nèi)檢測到甲狀旁腺素，細(xì)胞學(xué)檢測有2例發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺細(xì)胞，故而確診。

2 治療及結(jié)果

13例中，行手術(shù)切除12例，1例確診患者放棄手術(shù)。除術(shù)前確診6例外，其余病例在術(shù)中行冰凍切片證實，而行囊腫切除，保留全部甲狀腺腺體。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中打開甲狀腺外科包膜即可暴露腫瘤，呈囊性，半透明，包膜完整，位于甲狀腺背側(cè)并向外側(cè)或下方延伸，腫瘤與甲狀腺固有包膜有明確分界，予完整切除囊腫。

標(biāo)本病理大體觀：腫瘤呈囊性，10例呈橢圓形，壁薄內(nèi)外光滑透明，囊液稀薄，無色，清亮。石蠟切片+H.E 染色；光鏡檢查：囊壁為單層透亮細(xì)胞，其下為纖維組織，并可見散在甲狀旁腺細(xì)胞巢。9例免疫組化發(fā)現(xiàn)，CgA、NSE、CK、CK20 呈陽性表現(xiàn)，TG 陰性表現(xiàn)。病理確診。

本組病例隨訪26個月～5年，平均49個月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 病 因 該病病因尚未明確。主要學(xué)說有：①第3、4 鰓裂在胚胎發(fā)育下降至縱膈過程中殘留而成；②出生后持續(xù)存在的Kursteiner 管衍變形成；③由微小囊腫匯集或囊液潴留所致；④甲狀旁腺腺瘤，增生退行性改變或出血所致；⑤甲狀旁腺細(xì)胞分泌物潴留所致；⑥不排除與胸腺的相關(guān)性。也有報道[2]用藥物誘發(fā)大鼠甲狀旁腺囊腫的動物模型，對以上理論發(fā)出挑戰(zhàn)。

3.2 癥狀和體征 甲狀旁腺疾病少見，而甲狀旁腺囊腫更為罕見，僅占甲狀旁腺腫瘤的1.5%～3.2%。其中NFPTC 占囊腫大多數(shù)。NFPTC 沒有特異性臨床癥狀及體征。主要表現(xiàn)包括：①男女比約1∶1.5～3.0，中老年多發(fā)，部位在頸前部或上縱膈。②偶然或常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的頸部單發(fā)結(jié)節(jié)。③自覺癥狀少見，據(jù)外院報道偶有吞咽困難，頸部不適，疼痛，咳嗽，聲音沙啞罕見[3]。④腫塊緩慢增大，病程較長。10年以上的病例并不少見。體征包括一側(cè)下頸部單發(fā)結(jié)節(jié)，其中左側(cè)占七成，罕見多發(fā)結(jié)節(jié)。腫塊邊界清楚，多能隨吞咽上下活動，無觸痛，腫塊較韌，無波動及搏動感。頸部淋巴結(jié)無腫大。根據(jù)以上依據(jù)與甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀旁腺腫瘤很難鑒別。

3.3 術(shù)前檢查 NFPTC 患者術(shù)前常規(guī)檢驗包括甲狀腺功能，血生化檢查，血常規(guī)，甲狀旁腺素，全部提示正常范圍。B 超檢查和CT 檢查有其特異性表現(xiàn)，值得探討。

3.4 術(shù)前診斷及鑒別診斷 B 超檢查是NFPTC 患者所有檢查中最普及、最簡便、最有意義的項目[4]。有經(jīng)驗的B 超醫(yī)生可能首先診斷甲狀旁腺囊腫，本組13例中有5例系B 超首診。筆者對NFPTC的囊腫形成及B 超表現(xiàn)總結(jié)如下：①本組行手術(shù)治療的12例NFPTC 全部來源于下旁腺。腫塊位于一側(cè)下頸部，左側(cè)多于右側(cè)，僅1例有伴發(fā)結(jié)節(jié)。囊腫上端不超過甲狀腺中極水平，可進入胸骨后方，但相鄰甲狀腺組織解剖結(jié)構(gòu)和位置正常，腺體未見腫大。對比總結(jié)胸骨后甲狀腺病例文獻報道，筆者發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均為甲狀腺腺體或?qū)嵸|(zhì)性結(jié)節(jié)進入胸鎖關(guān)節(jié)及胸骨后方，未見甲狀腺囊腫和出血囊性變結(jié)節(jié)進入胸骨后方的報道。所以認(rèn)為，胸骨后囊性結(jié)節(jié)在排除胸腺囊腫和縱膈腫瘤后，需要考慮甲狀旁腺囊腫可能，尤其是與甲狀腺部分粘連的囊腫，位于下頸部或進入胸骨后方，要高度警惕NFPTC。②13例甲狀旁腺囊腫邊界清楚，包膜完整，形態(tài)規(guī)則，囊壁菲薄，腔內(nèi)不能探及隆起的組織結(jié)構(gòu)。囊腫均位于甲狀腺組織的背側(cè)或外側(cè)，但囊腫未見被甲狀腺腺體包圍，即有一側(cè)或多側(cè)囊壁游離于腺體外。這和多數(shù)甲狀腺囊腫和結(jié)節(jié)出血囊性變的病例有本質(zhì)區(qū)別，并鑒別于囊性淋巴管瘤、鰓裂囊腫。③囊腫彈性好，腔內(nèi)為清晰透聲暗區(qū)，無血流信號，腫塊為單一囊性。未見混合性團塊，腔內(nèi)未見云霧狀，絮狀回聲，未見強光斑及彗尾征，未見分割光帶，未見繞邊血流。可進一步區(qū)別于出血囊性變結(jié)節(jié)。

CT 檢查：筆者發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺囊腫的CT 增強掃描，能進一步提高診斷率。CT 聯(lián)合B 超，臨床診斷1例。總結(jié)特征CT 表現(xiàn)：囊腫位于甲狀腺背側(cè)或外側(cè)，與氣管相鄰，后外方見頸動脈和頸內(nèi)靜脈，囊腫邊界清晰，包膜完整，囊腫外側(cè)沒有甲狀腺腺體組織包裹。增強后見部分囊腫突出或下垂，離開腺體組織，囊液稀薄，病灶無強化，CT 值10～30HU。

B 超和CT 檢查確定相關(guān)表現(xiàn)后，可完成臨床診斷。但確診需要病理依據(jù)。所以囊腫細(xì)針穿刺必不可少。穿刺發(fā)現(xiàn)囊液為稀薄液體，無色或淡黃色。囊液內(nèi)甲狀旁腺素含量，經(jīng)過免疫化學(xué)熒光法測定＞30pmol/L。部分囊液經(jīng)過離心，分離后，病理細(xì)胞學(xué)鏡檢甲狀腺旁腺細(xì)胞。在排除功能性甲狀旁腺囊腫后，可確診NFPTC。

術(shù)前行囊腫穿刺，仍漏診1例。因為囊液細(xì)胞學(xué)及甲狀旁腺素檢測均沒有陽性發(fā)現(xiàn)。筆者總結(jié)認(rèn)為穿刺針宜細(xì)，減少出血干擾。

通過對13例非功能性甲狀旁腺囊腫的癥狀、體征、術(shù)前診斷分析，筆者認(rèn)為，NFPTC 癥狀體征無特異性，但B 超聯(lián)合CT 增強掃描將可以發(fā)現(xiàn)特征性表現(xiàn)。細(xì)針穿刺囊腫，檢測囊液甲狀旁腺素和甲狀旁腺細(xì)胞即可確診。

［1］Pinney SP，Daly PA.Parathyroid cyst:An uncommon cause of a palpable neek mass and hypercalcemia［J］.West J Med，1999，170：118-120.

［2］吳文溪.甲狀旁腺囊腫的診斷與治療［J］.中華外科雜志，1995，33（11）：673-674.

［3］劉艷麗，王穎，聶增堯，等.非功能性甲狀腺旁腺囊腫五例的臨床分析［J］.中華普通外科雜志，2002，17（6）：356-357.

［4］張坤，呂昕亮，朱錦德，等.非功能性甲狀腺旁腺囊腫的臨床分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：897-899.