SPECT/CT顯像和甲狀腺球蛋白檢測對分化型甲狀腺癌轉移的預測價值*

蘇慧東,王瑞華,孫 珂,閆志華,阮 翹,劉保平，韓星敏

鄭州大學第一附屬醫院核醫學科；河南省高等學校臨床醫學重點學科開放實驗室 鄭州 450052

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)極易發生區域淋巴結轉移,其中甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)區域淋巴結轉移的發生率為20%～90%[1]。DTC最佳治療方案為外科手術近全切除+131I去除治療+甲狀腺激素替代治療[2]。131I去除治療后5～7 d行131I -SPECT/CT顯像在早期發現轉移灶方面有重要價值[3-4]。甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平是DTC術后隨訪的重要指標，其水平升高是DTC轉移或復發的特異性標志[5]。為評價SPECT/CT首次顯像和Tg水平在預測6個月后頸、胸部的攝131I轉移灶中的價值，作者對120例DTC患者分別行首次顯像和復查顯像，并測定Tg水平，比較其變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2010年11月至2012年5月鄭州大學第一附屬醫院核醫學科收治的120例接受131I去除治療的DTC術后患者，其中男34例，女86例，年齡9～74歲。所有患者均行甲狀腺全切術或甲狀腺次全切術，術后經病理確診為DTC，其中PTC 112例，甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)7例，1例FTC和PTC同時存在；有局部淋巴結轉移者111例；根據TNM分期，Ⅰ期68例，Ⅱ、Ⅲ期49例，Ⅳ期3例。去除治療劑量根據手術病理結果計算，無頸部淋巴結轉移者用3.7 GBq，有頸部淋巴結轉移者用4.44 GBq；其中3.7 GBq 9例，4.44 GBq 108例，3位兒童患者首次劑量2.22～3.33 GBq。

1.2檢查儀器及方法采用西門子Symbia T16 SPECT/CT，同機CT為16排螺旋CT。SPECT/CT顯像檢查：患者取仰臥位，斷層顯像范圍為頸、胸部一個床位。先采集頸、胸部SPECT斷層圖像，采集寬度為40 cm，矩陣128×128，連續采集360°，雙探頭各旋轉180°，步進6°，每幀30 s；之后行16排螺旋CT掃描，層厚2 mm，矩陣512×512，電壓130 kV，電流300 mA。采集結束后使用圖像融合專用程序自動做位移校正，圖像重建采用迭代法，重建后獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面3個層面的系列斷層圖像及三維立體圖像。首次顯像：患者術后禁服甲狀腺激素及影響甲狀腺吸碘功能的藥物和食物30 d。去除治療前測Tg水平。復查顯像：半年后患者均停用甲狀腺激素及影響甲狀腺吸碘功能的藥物和食物30 d，測Tg水平；顯像時，口服131I 74～185 MBq，48～72 h后行SPECT/CT顯像或根據Tg水平行經驗性131I治療(4.44～5.55 GBq)后5～7 d行SPECT/CT顯像。

1.3陽性結果判斷及計數方法雙肺彌漫性轉移或多個病灶融合時病灶數計為1。甲狀腺組織殘留、非甲狀腺床區的生理性攝取(包括鼻咽部攝取、唾液腺對稱性攝取、消化道以及膀胱的攝取)、肝臟的彌漫性攝取、污染等視為正常濃聚的非轉移性病灶(無攝131I轉移灶)；其余部位高于本底的放射性攝取增高視為異常濃聚的轉移性病灶(有攝131I轉移灶)[6]。

1.4統計學處理采用SPSS 17.0進行分析，應用校正χ2檢驗或精確概率法比較頸、胸部有無攝131I轉移灶的檢出率。檢驗水準α=0.05。

2 結果

首次顯像：頸、胸部無攝131I轉移灶者為100例(A組)，其中Tg<10 μg/L者59例(A1組)，Tg≥10 μg/L者41例(A2組)；有攝131I轉移灶者為20例(B組)27個病灶，其中頸部及上縱隔病灶21個，肺部病灶6個；Tg<10 μg/L者9例(B1組)，Tg≥10 μg/L者11例(B2組)。

復查顯像：A組100例患者中6例出現6個攝131I轉移灶，均位于頸部或上縱隔，陽性率6.0%；B組20例患者中7例出現攝131I轉移灶，其中頸部及上縱隔8個，肺部3個，陽性率35.0%；2組患者復查顯像陽性率差異有統計學意義(校正χ2=11.664，P=0.001)。

A1組59例患者復查顯像有1例(治療劑量)發現攝131I轉移灶(頸部1個)，陽性率1.7%；A2組41例患者復查顯像有5例(治療劑量顯像)發現攝131I轉移灶(頸部或上縱隔5個)，陽性率12.2%；2組患者復查顯像陽性率差異無統計學意義(校正χ2=3.050，P=0.081)。

B1組9例患者(初次顯像頸部及上縱隔病灶9個，肺部病灶1個)復查顯像有1例發現攝131I轉移灶(診斷劑量，頸部1個)；B2組11例患者(初次顯像頸部及上縱隔病灶12個，肺部病灶5個)復查顯像有6例發現攝131I轉移灶(均為治療劑量顯像，頸部7個，肺部3個)；2組患者復查顯像陽性率差異無統計學意義(P=0.070)。

3 討論

DTC無論其腫瘤體積大小，頸部經常出現淋巴結轉移[7]。手術是清理瘤體、甲狀腺組織以及轉移淋巴結的有效方法，也是后續131I去除治療取得較好效果的基礎[8]。由于DTC生物學行為的特殊性以及頸部解剖的復雜性，總會殘留一些甲狀腺組織和淋巴結，為今后的復發埋下隱患。

131I去除治療有兩個目的[9]：①方便后續Tg測量和全身131I顯像。②破壞異常攝131I組織，如殘留的腫瘤組織、淋巴結及遠處的轉移病灶，有效地降低復發率。131I去除治療后5～7 d行SPECT/CT顯像有如下優勢[10]：①可早期發現甲狀腺殘余及是否有異常攝131I的轉移病灶；且與診斷劑量相比，去除治療劑量的131I顯像更易發現病灶，提高對病灶的檢出率。②SPECT/CT顯像可以直觀地了解病變的精確部位及其與周圍組織的關系，更好地對131I攝取增高的病灶進行精確定位和定性。

該研究結果顯示，A組患者復查顯像6例發現攝131I轉移灶，病灶數為6(病灶均為頸部或上縱隔淋巴結)。B組患者復查顯像7例發現攝131I轉移灶；病灶數由初次顯像的27個(頸部及上縱隔21個，肺部6個)減少到復查顯像的11個(頸部及上縱隔病灶8個，肺部3個)。DTC患者首次顯像所發現的攝131I轉移灶多半會在6個月后復查顯像時消失，這一結果與Schmidt等[11]的研究接近，這也證實了131I去除治療可降低復發率。陸漢魁等[12]研究也發現131I消除骨轉移及肺轉移灶的能力明顯低于軟組織和縱隔轉移灶。該研究中復查顯像只有47例用治療劑量顯像，其他均為診斷劑量顯像，也可能會降低攝131I病灶的檢出率而造成部分假陰性。

A1與A2組間、B1與B2組間復查顯像陽性率差異均無統計學意義。但B組總病灶數由27個減少至11個，病灶大部分消失，呈減少趨勢，提示對于B組患者首次顯像所發現的攝131I病灶是否有必要立即二次手術處理有待進一步研究。有學者[13]研究發現初次131I去除治療時Tg水平是預測成功清除殘留甲狀腺組織的重要因素，但在該研究中Tg并不是轉移灶清除成功的重要因素。該研究中也有一些不足之處：顯像發現的攝131I病灶大多無病理證實，也沒有其他特異的影像學檢查，只能通過隨診復查并結合Tg水平來判斷。

綜上所述，作者認為：①首次顯像無攝131I轉移灶的患者，半年后復查顯像少數有新發攝131I轉移灶出現。②Tg水平不是首次去除治療時預測轉移灶清除率的因素。

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