特發性顱高壓臨床病例研究

范珂 雷祥

特發性顱高壓(idiathic intracranial hypertension，IIH)是指原因不明的顱內高壓以及相關臨床表現的一組臨床綜合征。隨著神經眼科在國內的興起，部分眼科醫生開始認識并關注此病。國外對IIH的研究已經相當深入，國內近年相關報道逐漸增多。本研究對兩年內收治的48例IIH患者的早期臨床資料進行回顧性分析，結果旨在能夠為眼科臨床醫生提供一定的參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 采用2002年Fridemann標準［1］:①臨床癥狀僅表現為顱內高壓或視乳頭水腫的相關癥狀。②體征僅表現為顱內高壓或視乳頭水腫的相關體征。③側臥位腰椎穿刺測得顱內壓≥250 mmH20。④腦脊液成分正常。⑤典型患者顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查沒有腦積水、占位、結構或血管性病變，患者須經顱腦MRI和計算機斷層掃描靜脈造影成像(computed tomography venography，CTV)檢查除外顱內靜脈竇病變。⑥未證實有導致顱內高壓的其他病因。

1.2 病例選擇 回顧收集2011年3月～2013年3月河南省立眼科醫院、河南省眼科研究所符合上述診斷標準的48例患者。分析患者性別、癥狀、體征、眼科檢查以及影像學檢查等資料。

2 結果

2.1 基本資料 48例患者中男性8例(16.7%)，年齡29～41歲，中位數年齡35歲;女性40例(83.3%)，年齡19～56歲，中位數年齡為30歲。病程最短1周，最長15周，中位數為3周。根據體質量指數(body mass index，BMI)＞28為肥胖，24≤BMI≤27.9為超重。48例患者中33例(68.8%)患者屬超重或肥胖。月經紊亂8例，貧血11例。

2.2 眼科檢查 主訴一過性黑曚38例(79.1%)，視力下降28例(58.3%)，頭痛22例(45.8%)，搏動性耳鳴 12例(25.0%)，復視4例(8.3%)。所有患者中均有雙側視乳頭水腫，伴有視盤周圍線狀出血的50只眼(52.1%)，水腫波及黃斑5只眼(5.2%)，2只眼有視神經萎縮傾向。雙側視乳頭水腫基本對稱的患者 21例(43.8%)，不對稱 27例(56.2%)。矯正視力光感～0.01共5只眼(5.2%)，0.02～0.1共 3只眼(3.1%)，0.2～0.5共20只眼(20.8%)，0.6～0.9共15只眼(15.6%)，1.0共53只眼(55.2%)。

所有患者均進行視野(包括Humphery視野，Octopus視野)及VEP檢查。視野檢查發現生理盲點擴大共35只眼(36.5%)，弓形暗點共18只眼(18.8%)，環形暗點共25只眼(26.0%)，中心及旁中心暗點共10只眼(10.4%)，全盲3只眼，正常5只眼(5.2%)。VEP檢查發現P100潛伏期正常共61只眼(63.5%)，輕度延長共20只眼(20.8%)，中度延長共7只眼(7.3%)，重度延長8只眼(8.3%)，P100振幅正常共58只眼(60.4%)，輕度下降20只眼(20.8%)，中度延長10只眼(10.4%)，重度延長8只眼(8.3%)。

2.3 腰椎穿刺及頭部影像學表現 所有患者均進行腰椎穿刺測量腦脊液壓力、腦脊液常規、生化，頭顱MRI及CTV檢查，腦脊液壓力均大于診斷標準250 mmH2O，其中250～300 mmH2O患者 6例(12.5%)，300～350 mmH2O 15例(31.2%)，350～400 mmH2O 17例(35.4%)，＞400 mmH2O 10例(20.8%)。所有患者中腦脊液生化、常規均基本正常。頭顱MRI未發現引起顱高壓的相關病變，其中有17例(34.5%)患者表現為空蝶鞍。頭顱CTV中有7例(14.6%)表現為一側橫竇或乙狀竇較對側纖細。

3 討論

顱內高壓是神經科臨床常見的綜合征，其典型的三聯征為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，顱內高壓通常提示較為嚴重的神經系統疾病，嚴重時可出現意識障礙、腦疝，乃至危及生命。這里所說的IIH，不同于上述急性顱內壓增高表現。正是因為IIH的臨床特點及慢性病程，眼科首診的患者居多，在上述研究病例中，早期主訴為一過性黑曚的患者占79.1%，為視力下降的占到58.3%，高于以頭痛(45.8%)為主訴的患者。有報道顯示，IIH患者主訴頭痛的可達90%［2］，數據上的差異應歸因于本次研究所收集的病例來自于眼科。

典型的IIH患者的人口學特征為肥胖或超重的育齡女性，而兒童，男性、年老或體瘦的患者屬于不典型病例［3］。本次研究中女性占83.3%，超重占68.8%，年齡分布以青年居多，符合特發性顱高壓的人群特點。在研究病例中，部分患者表現為貧血，月經紊亂，這些也是特發性顱高壓已經比較明確的人群發病特點［3］。但是為什么肥胖育齡期女性容易罹患本病，目前還沒有清晰的答案。靜脈高壓被認為可能是IIH的主要發病機制之一，而靜脈壓力增高在肥胖的IIH患者中很常見，提示了肥胖與IIH相關的可能機制。另外，近期研究發現IIH患者多為腹型肥胖，提示發病可能與雌激素水平升高有關，雌激素水平增高可能增加腦脊液經脈絡叢的分泌［4-7］。

在本次研究中，所有病例均表現為雙眼視乳頭水腫，多數患者伴有盤周少量出血，水腫亦能波及到黃斑區。在以往報道中也有單眼視乳頭水腫的病例［8］。在眼科常見病中，表現為單純視盤水腫的疾病多為AION或ON，所以眼科誤診誤治的患者較多，隨著神經眼科在國內的發展，誤診率應會逐漸下降。其實，IIH所致的視乳頭水腫與AION或ON形態學方面還是有很大不同。IIH所致視乳頭水腫，隆起度較高，呈蘑菇樣，多伴有視盤周圍視網膜神經上皮脫離，水腫可蔓延至黃斑。在研究病例中，并不是所有病例表現為雙側隆起度一致的視乳頭水腫，有相當部分(56.2%)表現得不對稱。本次研究中發現視乳頭水腫程度與視功能受損程度之間有一定的相關性，在雙側視乳頭水腫不對稱的患者中，隆起度較高的眼視功能受損亦較重。本研究還發現，腦脊液壓力與視乳頭水腫有一定相關性，腦脊液壓力愈高的患者，視盤水腫的程度普遍較高。但由于本次收集病例有限且缺乏對照，故上述結論還需更進一步驗證。

視力、視野和電生理檢查是視神經病變必不可少的檢查工具，是評價視功能的重要手段。本研究發現，患者中心視力受損大部分均較輕，矯正視力大于1.0的達55.2%，視野多表現為生理盲點擴大(36.5%)、弓形暗點(18.8%)或環形暗點(26.0%)。患者雙眼視野的改變并不是完全一致，有的患者一側已經形成管狀視野，對側僅表現為生理盲點擴大，故一些患者主訴為單眼視物不清。VEP檢查總體來看，潛伏期多表現為正常或輕度延長(84.3%)，振幅多表現為正常或輕度下降(81.2%)。視野與電生理檢查的相關性不大，有時視野受損程度較重，但VEP甚至表現正常，特別對于病程較短的患者，這提示早期患者視功能的損害相對較輕。此次研究病例，患者視功能受損程度較輕的所占比例較大，這和病程普遍較短有一定相關性，與本病的慢性發病的特點基本相符。有報道顯示IIH臨床過程緩慢而相對良性，早期主要為視乳頭水腫以及雙眼一過性黑朦，隨著疾病的進展進入中期，視乳頭水腫逐步減輕但開始出現視神經萎縮［8］。隨著病程進一步發展，視功能受損會逐漸加重，因此早期診斷與治療非常關鍵［9］。

鑒別診斷方面除了眼科常見視神經病變鑒別外，由于IIH與某些顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)引起的顱高壓在臨床表現上極為相似，所以臨床上須與此病小心鑒別。近年來CVST引起普遍關注，CVST是神經科一種較為少見的疾病，可以急性、亞急性或者慢性發作，慢性起病者可僅表現為顱內高壓，易被誤診為IIH［10-11］。在本次病例收集過程中，發現有5例患者，臨床表現與IIH極為相似，僅表現為頭痛和一過性視物不清，經CTV或全腦血管數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實為CVST，轉介入科行溶栓或靜脈竇支架等治療。

由于IIH主要造成視功能損害，其治療和干預重點在視功能保護。早期治療和干預措施包括口服乙酰唑胺等藥物減少腦脊液分泌，減肥等，如視功能已經出現較明顯的損害或顱內壓控制不佳而頭痛癥狀明顯，還可以采用腰大池一腹腔分流術、腦室一腹腔分流術以及視神經鞘切開減壓術等較為積極的干預措施。研究發現減肥能夠緩解肥胖IIH患者的癥狀，隨著體重的減輕，視盤水腫可以消退。乙酰唑胺是最常用的碳酸酐酶抑制劑，也是IIH的首選用藥，它能夠減少脈絡膜叢分泌腦脊液，也能降低眼內壓，全身吸收后有利尿作用。不良反應包括血象異常、皮疹及電解質紊亂，亦有四肢感覺異常、嗜睡和味覺改變等不良反應報道。醋甲唑胺可作為備選藥物，有時比乙酰唑胺的耐受性更好.如果患者不能耐受碳酸酐酶抑制劑的不良反應，可以選擇速尿代替［3］。本研究中6例患者由于視功能受損較重，明確診斷后即轉神經外科行腦脊液分流手術。其余患者給以口服醋甲唑胺，并建議控制體重，患者的療效及預后還在長期隨訪觀察之中。

由于IIH不論是在眼科還是在神經科，均不屬于常見病多發病，臨床表現主要為視乳頭水腫和頭痛，影像學上部分僅有空蝶鞍等表現，所以誤診患者較多，隨著神經眼科在國內的發展，這種處于邊緣交叉學科的疾病必將會被逐漸認識及深入研究。

［1］Friedman DI，Jacobsen DM.Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension.Neurology，2002，59:1492-1495.

［2］Binder DK，Sarkissitm V，Schmidt MH，et al.Idiopathicin tracranial hypertension.Neurosurgery，2004，55:1231-1232.

［3］Miller NR，Newman NJ，Biousse V，et al.精編編臨床神經眼科學.張曉君，魏文斌主，譯.北京:科學出版社，2009:149-155.

［4］Friesner Dl，Ronman R，Lobb BM，et al.Idiopathic intracranial hypertension in the USA:the role of obesity in establishing prevalence and healthcare costs.Obes Rev，2011，12:372-380.

［5］Kesler A，Kliper E，Shenkerman G，et al.Idiopathic intracranial hypertension is associated with lower body adiposity.Ophthalmology，2010，117:169-174.

［6］Sugerman HJ，DeMaria EJ，Felton WL3rd，et al.Increased intra-abdominal pressure and cardiac filling pressures in obesity-associated pseudotumor cerebri.Neurology，1997，49(2):507-511.

［7］Randhawa S，Van Stavern GP.Idiopathic intracranial hypertension(pseudotumorcerebri).CurrOpin Ophthalmol，2008，19:445-453.

［8］崔石磊，張曉君.以視乳頭水腫為主征的顱內高壓患者病因及臨床特征分析.中國卒中雜志，2011，6:778-783.

［9］代艷，張曉君.良性顱內壓增高癥眼部臨床特征分析.中華眼科雜志，2010，12:1071-1074.

［10］Leker RR，Steiner I.Features of dural sinus thrombosis simulating pseudotumor cerebri.Eur J Neurol，1999，6:601-604.

［11］Biousse V，Ameri A，Bousser MG.Isolated intracranial hypertension as the only sign of cerebral venous thrombosis.Neurology，1999，53:1537-1542.