骨折術后急性肺栓塞1例

朱紅梅 王艷芬

1 病例資料

患者男性，48歲。2 h前因摔倒出現持續性胸痛、呼吸困難，伴出汗，來本院治療。查體:體溫36.3℃，脈搏112次/min，呼吸 20次/min，血壓 90/60 mmHg，神志清楚，被動體位，痛苦面容，面色青灰，口唇蒼白，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率112次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。雙下肢無水腫及靜脈曲張，雙側皮溫無差別，未引出病理反射。輔助檢查:胸片未見明顯異常;心電圖示竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯。追問病史，患者因外傷右脛骨粉碎性骨折術后，近1個月一直在家臥床休息。此次發病前因家中無家屬陪伴自行活動取物品時不慎摔倒后出現胸痛、呼吸困難，伴出汗，無發熱，無大小便失禁，無意識障礙，無咯血，遂來本院就診。因醫院條件所限，輔助檢查無明顯特異性表現，建議患者轉上級醫院，但患者拒絕，要求在本院觀察治療。但約10 min左右患者出現咳嗽、咯血一次，為新鮮血，量約1 ml左右，且患者不能平臥，疼痛加重。此時，結合臨床表現及病史高度懷疑“肺栓塞”，隨時有生命危險，向患者說明病情的嚴重性，給予簡單處置后轉入上級醫院。一個月后家屬反饋，患者經肺MRI掃描后確診為肺栓塞，及時給予溶栓等治療后痊愈出院。

2 討論

肺栓塞是內源性或外源性栓子，經過靜脈系統從右心進入肺動脈及其分支，堵塞肺動脈及其主要分支引起肺循環障礙的臨床和病理綜合征，嚴重影響肺部血液循環和氣體交換，引起嚴重呼吸困難、胸痛、咯血、發紺、休克等現象。引起肺動脈栓塞最常見的原因是來自下肢或盆腔靜脈系統的栓子，也可以是來自其他靜脈或右心房、右心室栓子，來自羊水或骨折后的脂肪栓子較為少見［1］。易發因素包括:年齡、性別、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、創傷、腫瘤、臥床時間、妊娠、羊水、寄生蟲、避孕藥、肥胖、脫水，某些血液病及代謝性疾病也易發生血栓病。該患有明確的創傷病史，即骨折術后臥床時間長，患者在臥床一個月時突然活動摔倒后造成栓子脫落，隨著血液循環經過靜脈系統從右心進入肺動脈及其分支，堵塞肺動脈或其分支，引起急性肺栓塞。急性肺栓塞是臨床急危重癥之一，誤診、漏診較多，死亡率較高，早期溶栓、抗凝治療可明顯改善該病愈后。

肺栓塞的臨床表現缺乏特異性，臨床誤診率、漏診率很高;而且誤診及漏診患者與得到及時診斷和治療的患者相比，病死率數倍增高，因此，各級醫師應提高對本病的認識和警惕性。對懷疑肺栓塞的患者應仔細詢問病史，注意有無危險因素，特別是并存多個危險因素的病例應注意考慮有無本病。對出現不明原因的胸痛、呼吸困難等臨床表現者，尤其是伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀者，應進行心電圖、X線胸片、血氣分析、心臟超聲和下肢血管超聲等檢查。此病例就是基層醫生根據患者病史、臨床表現、心電圖成功診斷急性肺栓塞的一個典型病例。在基層醫院由于臨床輔助檢查手段缺乏，心電圖成為非常重要、最為方便的一項輔助檢查，對臨床很多危急情況有一定提示作用，如心絞痛、心肌梗死、心律失常、心包炎、肺栓塞等。因此對于臨床危急重癥患者或有胸悶、胸痛表現的患者，心電圖應作為常規檢查項目。肺栓塞的心電圖表現有其特征性，常見的表現包括竇性心動過速，SⅠ QⅡ TⅢ，右束支傳導阻滯，胸前導聯T波倒置，順鐘向轉位等。

因肺栓塞的癥狀和體征均無特異性，雖然國內外對肺栓塞的研究已取得了重大進展，但由于肺栓塞的臨床表現復雜多樣，典型癥狀很少，患者往往并發心血管疾病和其它嚴重疾病，無明顯規律，約半數病例無靜脈炎等表現，極易誤診和漏診。急性肺栓塞的死亡率可達33%。存活患者中只有27%能得到診斷和治療，73%未被診斷出。在作出診斷并得到治療的患者中死亡率只有8%［1］。故及時、準確地作出診斷對于挽救患者生命至關重要。

總之，肺栓塞是一個值得重視的疾病，作為基層醫務工作者在簡陋的醫療條件下仔細詢問病史，認真觀察患者的癥狀和體征，科學分析所能利用的輔助檢查，結合扎實的理論基礎，綜合各方面的信息準確地作出自己的判斷，盡早把患者轉入上級醫院，讓患者得到及時、準確地治療，可提高患者的生存機率。

［1］呂志前，郭清奎.專家診治血管疾病.上海科學技術文獻出版社，2012:71-72.