注重病歷檔案的“及時性”促進解決醫患糾紛

房云鵬

病歷檔案是醫院記錄接受患者和對患者治療的全過程進行跟蹤記錄的行為。病歷檔案是患者治療的原始資料，重視病例檔案的保護對于患者的治療，公正地解決醫患糾紛，具有重要作用。醫患雙方常因為時間問題發生糾紛，在這種背景下注重病歷檔案的及時性，就顯得非常重要。

1 醫療糾紛

醫療糾紛通常指的是在醫療過程中具有合法性質的醫療單位中，院方與患方，因患者在接受治療過程中沒有執行法定義務或者存在過失，或者是被患者認為沒有履行法定義務或存在過失，從而引起雙方爭執的情形。

醫療糾紛是有多種因素造成的，通常大家誤認為凡是醫療糾紛就一定是醫院的過錯，這種觀點是有失偏頗的。從一般意義而言造成醫療糾紛，有醫院的責任，也有患者的因素。具體是如何造成的有賴于對病例檔案的調查。

醫療糾紛中，病歷檔案的保護顯得非常重要。在醫療糾紛中，通過調查病歷檔案是判斷醫院是否存在過失的重要證據。如果醫院存在過失，則要真誠向患者道歉并予以補償，相反如果醫院沒有過失，而只是患者對于治療存在誤解，則要耐心向患者解釋。

近年來發生的一些列醫療糾紛，都凸顯出了病歷檔案保護對于醫療糾紛的妥善解決的重要作用。在有些醫療糾紛的案例中，患者對于治療的及時性問題，非常敏感。患方通常會糾結于治療不及時從而導致醫療事故。在這樣的背景下，加強對于病歷檔案的“及時性”管理就顯得尤為重要。

2 醫療糾紛凸顯病歷檔案的“及時性”

在醫療糾紛中，常常會出現患方因對于患者的接受治療的及時性問題產生誤解，從而造成糾紛。在醫療過程中常會因為治療不及時，造成醫療事故，給患者帶來重大傷害。這種現象而今越來越多。近些年來的醫療積分案例中，有很大部分都是由于及時性問題而產生糾紛。比如下面這個案例。

2007年8月5日，某醫院接待了一名患者家屬，據該患者家屬介紹，2006年10月，他父親因進來不能解手在該院接受治療，在治療過程中，院方向患者收了檢測費和電腦血糖檢查費，但是在隨后卻沒有任何效果。因而來到醫院，向醫院討要說法，醫院鑒于患者家屬情緒激動，因而對其耐心勸導。隨后又將醫院為他專門保存的病例檔案拿出來，向他耐心解釋。由于醫院在病歷檔案記錄及時、完善、醫院通過檔案詳細地向患者家屬解釋了患者是在何時做的檢查，做過幾次檢查。患者家屬，在看完病歷檔案并聽完院方解釋后，誤會得以消除，并真誠地向院方道歉。

通過這個案例，就可以發現病歷檔案的“及時性”對于醫療糾紛的妥善解決有多重要的意義了。在這起醫療糾紛中，如果醫院不能及時記錄患者的治療狀況并予以保存，那么在后來的爭執中，院方根本無法消除它同患者家屬之間的誤會。注重病歷檔案的及時性，很重要。

3 如何加強病歷檔案的“及時性”管理

作者認為院方要加強對于病歷檔案的“及時性”管理必須要做到以下幾個方面。

3.1 要完善病歷檔案管理制度。醫院在醫療過程中，有一整套完整地病歷檔案管理制度，但是對于病例檔案的“及時性”這個問題，院方雖已重視，但并沒有在制度上作出規范。今后，在醫療過程中一方面要及時記錄患者治療狀況，另一方面就是要注意保存。要努力實現病歷檔案管理信息化，實現更有效的及時性記錄和管理。

3.2 要加強對于醫院醫生護理人員的教育培訓。教育培訓的目的有兩個，一是要使醫生護理人員充分認識到病歷檔案“及時性”的重要能，二是要對患者治療過程中的各個環節，加強及時記錄和保存的指導和教育。只有護理人員有意識地記錄，才能真正地做好。

3.3 要加強同患者和患者家屬的溝通，對于患者的治療過程是個互動的過程，醫療糾紛的發生說到底是由于雙方缺乏信任，在治療過程中，要及時向患者及患者家屬通報病歷檔案的記錄情況。在平常的治療過程中消除誤會。

病例檔案的“及時性”問題，近年來，在醫療糾紛中顯得日益重要，必須注重病歷檔案的及時性管理。保證及時性能有效地妥善解決醫療糾紛。

［1］尚進.論病歷檔案的依法管理與利用.中國醫學倫理學，2004，17(1):39-40.

［2］虞愛麗.從醫療糾紛看病歷檔案的法律價值.山西檔案，2012(1):015.

［3］李偉明.加強運行病歷監管，促進病歷檔案質量提高.中國醫藥導報，2010(1):153-155.