眼科六經辯證學習心得(二)

夏運民

六經辨證的實質:何為六經辨證？六經辨證即是以六經之常去觀察分析疾病的非常變化,就是通常達變的方法。它重在提示辨證的方法,重在疾病表現的色,脈,癥象與病程的綜合分析。疾病是千變萬化的,六經辨證的方法也是多元化的。

傷寒論的證明:傷寒論中的提綱證在學術界影響是很廣的。當我們用傷寒論的條文內容是提示辨證方法,提示如何依據患者的色,脈,癥象,結合病程綜合分析病情時,會發現原來的提綱證的說法有疑義。其一,提綱證是后世醫家的看法,不是仲景的原文。其二,傷寒論原文中即有與提綱證相悖的例證。以太陽病提綱證為例:“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”。以之與后面的條文比較,“太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,小腹當鞕滿,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太陽隨經瘀熱在里故也。抵當湯主之。”可見,太陽病不一定都是脈浮。原文提示太陽傷寒的表證會出現脈浮,因浮脈主表;還會出現頭項強痛而惡寒的癥狀。因經脈為表,臟腑為里。隨著病情的發展,由表入里,脈即由浮變沉。再以少陰病提綱證為例:“少陰之為病,脈微細,但欲寐也”。與后文相較,“病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰。法當咽痛,而復吐利。”可見,少陰病的脈不一定是微細。《傷寒論淺注》的解釋很有意思:“心病于神則脈微,腎病于精則脈細,欲寐病于陰,不得寐病于陽。今欲寐而不得寐,故曰但欲寐。”說明脈微細是少陰傷寒病及心腎的脈證表現。后文病人脈陰陽俱緊所反映的是病因屬寒,寒性收引緊縮,本應無汗,而反汗出,則是陰寒于內,亡陽于外,其伴隨的咽痛,吐利,皆內寒所致,法當溫中散寒,絕不可用清涼。

眼科六經法要的證明:例如:太陽目病舉要篇的第一條:“凡目暴病,白珠紅赤,大眥內震廓血絲較粗,或從上而下者特甚,鼻鳴,或不鳴,脈浮,微惡風,或頂巔腦項痛,或半邊頭腫痛,太陽傷風也,法當溫散,宜桂枝湯。設風輪,水輪起翳者,有兼證也,則當隨經兼治之。”此條是講太陽傷風表證目病的辨證方法和辨證依據。其中暴病和脈浮是辨表證的依據。白珠紅赤而大眥內震廓血絲較粗,是依據八廓辨證的理論來認識太陽目病;白珠紅赤而從上而下者特甚,是依據經筋的分布,太陽為目上綱來辨太陽目病;頂巔腦項痛,或半邊頭腫痛,是依據太陽經脈循行分布情況來判斷太陽目病的。臨床上的實際情況是一個患者很難具備以上幾種特征。但是只要具備其中一種特征,就可以斷定患者為太陽目病。老師在同一條目中并列幾種,是在提示辨證方法,而不是說太陽傷風表證目病一定就會同時有這幾種表現。由于眼科六經辨證是在傷寒六經辨證的基礎上發展起來的理論。因此傷寒論中定下的辨太陽傷風證的依據,也應該是眼科六經辨證的依據。所以,凡目病白珠紅赤,兼發熱,汗出,惡風,脈緩者,可辨太陽傷風表證目病。目病患者,臟無他病,時發熱自汗出者,亦是太陽表虛證,宜用桂枝湯主治。以傷寒論與眼科六經法要互參,可知傷寒論中的提綱證一說是不夠準確的。眼科六經法要提出的辨太陽傷風表證的依據是對傷寒六經辨證的發展。

再以太陽目病舉要篇第二條為例:“凡目暴病太陽,白珠血絲作淡紅色,涕清如水,淚涌如泉,畏光甚,無眵,兩眉頭痛者寒也,麻黃湯主之。”老師在此條的論理釋義中說:“此節說目暴病太陽,即是說病同上節的太陽癥”。可以認為該患者具有上一節的八廓癥象,或經筋癥象,或經脈癥象,診斷為太陽目病。與上節目病不同之處主要有兩點。其一,白珠血絲作淡紅色,區別于上節的白珠紅赤,成為傷寒的重要特征。老師的解釋是:“因為寒邪傷人,則毛竅閉塞;毛竅閉塞,則寒氣更凝滯,寒凝則皮膚腠理必緊縮;皮腠緊縮,則血脈拘束;血脈拘束,則孫絡中的血液必然減少;血少則色不濃,并且本癥是在氣分,而不是在血中,所以,白珠雖有血絲作病,而其色只呈淡紅。其二,涕清如水。內經說諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒。因此,涕清如水是目病傷寒的另一特征。傷寒論以脈緊無汗為太陽傷寒表實證的依據,此處不拘脈搏緊與不緊,都可認準是太陽傷寒表實證,亦是對傷寒六經辨證的發展。這也說明六經辨證的實質是以六經之常來觀察疾病的各種反常變化的。此節所提示的病情,還可以六經的本標中氣與六經的開闔樞結合起來分析。因太陽為開,主表,太陽的本氣又為寒,所以凡目暴病,白珠血絲作淡紅色,涕清如水,即可診斷該病屬太陽傷寒表實證。也就是說,遇到這種情況,可以不看八廓,不看經筋,亦不看經脈,一樣可以準確下診斷。

再以太陰目病舉要篇第一條為例:“頭痛如壓,肉輪浮腫而軟,氣輪血絲細碎,或乾坤二廓血絲較多,四肢煩疼者,桂枝湯主之。”其中“氣輪血絲細碎”一癥,以六經的開闔樞辨證,本可以看作太陽傷寒表癥,何以又要看作太陰傷風寒表證呢？是因為兼有頭痛如壓,肉輪浮腫而軟的關系。這是結合六經的本標中氣,太陰以濕為本,頭痛如壓與肉輪浮腫而軟均是太陰的水濕不化所致。雖然太陽和太陰都主開,主表。而津液不能布達,水濕凝聚,則是太陰所特有的征象。有了頭痛如壓,肉輪浮腫而軟,氣輪血絲細碎等三癥,即使沒有乾坤二廓血絲較多和四肢煩疼癥,亦可診斷為太陰傷風寒表證。

更以太陰目病舉要篇第三條為例:“氣輪血絲滿布,梗痛羞明,瞼硬淚熱,眵稠而多,涕稠而黃者,桑菊飲主之,銀翹散去豆豉亦主之。”文中不提八廓,亦不提經絡,分經辨證的依據有二點。其一,按五輪辨證,因“氣輪血絲滿布”可依氣輪屬肺,斷其為太陰目病。其二,結合“梗痛羞明,瞼硬淚熱,眵稠而多,涕稠而黃”以溫病學的理論“風熱上受,首先犯肺”來分析,可認定該病屬外感風熱的太陰表實證。此處既無傷寒論所謂的太陰病提綱證表現,也不論八廓,不論經絡,不論開闔樞及本標中氣,同樣可以分經辨證,同樣是遵循以六經之常分析疾病之變的基本方法。

還可以太陰目病舉要篇第十二條為例:“視一物為二為三者,精散視岐也,若無余癥表現,可用視物顛倒方法治之。假如病人頭昏腰痛,四肢倦怠,當用腎氣丸。至于突然形成視岐,而風池風府頸項脹痛,則用祛風一字散。”此條文中之“精散視岐”應理解為雙目視物不協調,視力分散不能融合為一。若果逐漸發病而無其它癥候,可認為因痰火生風所致。由于脾為生痰之源,痰為病本,故將此證看作太陰目病。“假如病人頭昏腰痛,四肢倦怠”則是腎虛的表現,由于腎虛不能生養肝木,以致肝風上擾目精出現視岐。這種情況本應分屬少陰目病。“突然形成視岐,而風池風府頸項脹痛”則是外風從腦項深入,侵襲目系所致,辨證當屬厥陰目病。二者并列于此,是為了讓學者知道精散視岐病理的多樣性,應根據病情仔細推敲。

六經傳變的認識:《素問·五運行大論》曰:“天地陰陽者,不以數推,以象之謂也”。在此指出自然氣候變化的陰陽五行屬性,不能以一般的干支屬性來加以計算,而要根據他的實際變化來確定其陰陽五行屬性。由此推知,疾病的變化也不能以數推測,而應根據疾病實際的脈象和癥候來分析。下面舉傷寒論的條文來印證此說。傷寒論曰“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳也。頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也”。這是說初病太陽,查其脈,若安靜無變化,是病在太陽,不會傳變。若果即便是太陽初病,出現欲吐不吐,伴躁煩的少陰癥候和數急的脈象,就是疾病發生了傳變。并不是傷寒一日在太陽,二日傳陽明,三日傳少陽。傷寒論又曰:“傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也”。這是說傷寒患者生病時間雖久,仍然只見太陽癥狀,而不見陽明少陽的癥狀,就是疾病停留在太陽,而未傳變。