小切口聯合眼內手法劈核白內障摘除人工晶體植入術126例臨床觀察

陳龍 羅忠 何苗

1 引言

年齡相關性白內障是我國當前最主要的致盲眼病。據統計，全球盲人中有近50%為白內障所致，我國現有白內障致盲患者約700萬，且每年新增約40萬～60萬。手術是當前治療白內障唯一有效的方法，我國現有眼科醫師2萬余名，眼科醫師能行白內障摘除術的約占38%，且87%集中在城市，尤其是大中城市，加上器械、設備都有很大的差別，因此，基層的防盲治盲存在很多現實的困難，我國每百萬人口白內障手術率(cataract surgical rate, CSR)為480左右，與日本、歐美的5000多和印度的3000多相差甚遠。小切口聯合眼內手法劈核白內障摘除人工晶體植入術由于對設備的依賴程度低，手術時間短，手術效果好等特點，適于在基層批量防盲手術中推廣使用。2009年7月至2009年12月我院開展免費白內障復明活動，采用小切口聯合眼內手法劈核白內障摘除人工晶體植入術，共完成手術126例(208眼)，取得良好效果，現報告如下。

2 對象和方法

2.1 對象

2011年7月至2012年11月四川綿陽地區確診為老年性白內障的126例(208眼)貧困患者，其中男性48例(72眼)，女78例(136眼)，年齡53～84歲，術前視力光感～0.2,光感患者光定位及紅綠色覺正常，晶狀體核硬度Ⅲ～Ⅴ級，術前常規做裂隙燈、眼底、眼壓及A/B超、生化、心電圖檢查等。

2.2 方法

手術均在顯微鏡下操作完成。術前復方托品卡胺眼液充分散瞳，0.4%奧布卡因表面麻醉術眼3次，常規消毒，開瞼器開瞼，于上方11∶00～1∶00作以穹窿為基底的結膜瓣，鞏膜淺層血管燒灼或不燒灼，于12∶00位角膜緣后1.5mm作長約5.5mm的鞏膜板層切口,深達鞏膜1/2厚度并潛行分離至透明角膜內1～2mm，于2∶30方位作透明角膜輔助切口，注入黏彈劑，于鞏膜隧道切口穿刺進入前房，撕囊鑷作約6mm的連續環形撕囊[1](continuous curvilinear capsulotomy, CCC)，擴大內切口，做充分的水分離，用注吸針頭將核旋至前房，自輔助切口于下方前房注入黏彈劑形成壓力，使用核塊固定器及劈核器將核一分為二，固定眼球，輕壓切口后唇用線環將核娩出，將皮質抽吸干凈，注入黏彈劑，將人工晶狀體植入囊袋內，置換出黏彈劑，根據情況決定切口是否需要縫合一針。

3 結果

以視力低于0.05為盲,126例(208眼)術后第1d復查視力,均≥0.05,脫盲率為100%，術后的主要并發癥為虹膜炎、角膜水腫、高眼壓和淺前房。

4 討論

小切口聯合眼內手法劈核白內障摘除人工晶體植入術采用表面麻醉，不作上直肌牽引線，不燒灼，術畢球結膜切口不縫合，大大節約了手術時間，提高了手術效率。由于采用表面麻醉，眼球可以自由轉動，根據我們的體會，術前做A/B超時順便作患者平臥位時的眼位訓練有助于手術的順利進行，特別是對于語言交流有障礙的情形；做鞏膜隧道切口之前，燒灼鞏膜淺層血管可以減少術中出血，保持術野干凈，但我們在手術中體會到，在不做燒灼的前提下，在完成隧道切口前，出血基本都已經自行停止，由于眼內外的壓力差，少量的出血也不會進入前房而影響手術。大多數手術均采用連續環形撕囊(CCC)，CCC相對于開罐式截囊能大大提高手術安全性，減少術后并發癥。將晶狀體植入囊袋內晶狀體穩定性好；囊袋邊緣整齊，可以減少后發性白內障、虹膜炎的發生；由于不容易發生放射，可以降低后囊破裂、玻璃體脫出的幾率。對于硬核白內障，盡量將囊撕大一點，有利于將核順利旋出囊袋。手法劈核要掌握好力度，注意保護后囊及角膜內皮，利用黏彈劑形成的壓力差，通過輕壓切口后唇將核娩出，而不是將線環伸入前房將核拖出，這樣將減少后囊破裂的幾率。本組資料中，208眼手術僅有5例發生后囊破裂(2.4%)。切口盡量靠近角膜緣，隧道亦不宜太短，以防止切口滲漏，術畢可以用注吸針頭在角膜切口處基質注射形成水腫，密閉切口，視情況決定是否需要縫合一針。小切口聯合眼內手法劈核白內障摘除人工晶體植入術由于對設備的依賴程度低，費用少，手術效果好，手術時間短，適合于在基層防盲中推廣使用[2]。在防盲過程中，由于多為短時間內的批量手術，且手術條件相對簡陋，一旦手術過程中出現意外，不但影響整個防盲的進程，手術并發癥的處理也相對困難甚至是無能為力，因此，對于一些復雜白內障病例如外傷性白內障，晶狀體脫位等有可能出現并發癥的，盡量安排到手術條件相對較好的醫院手術室進行。

[1] 謝愛宏,李桃云,譚輝.小切口非超聲乳化人工晶狀體植入術的應用研究[J].國際眼科雜志，2007，7(3):803-805.

[2] 趙勇杰.小切口和超聲乳化術在高齡老年性白內障摘除術中的對比研究[J].眼科新進展，2007，27(5):369-371.