淺談糖尿病相關眼病之中醫病名

費遠麗 楊光

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種由多種原因引起糖代謝紊亂的終身性內分泌疾病,最終導致血糖升高,高血糖是糖尿病相關眼病發生和發展的重要危險因素。 現今,我國已成為世界糖尿病第一大國,發病率高達9.6%[1]。隨著我國糖尿病患者人數的不斷增加,糖尿病相關眼部并發癥的患病率亦呈現出逐年增高趨勢。主要引起糖尿病視網膜病變、黃斑水腫,若新生血管形成,引發玻璃體出血、新生血管性青光眼和視網膜脫離,代謝性白內障,最終導致失明[2]。糖尿病還可引起眼部結膜充血、角膜知覺減退、角膜上皮反復脫落、虹膜炎、視神經病變、屈光異常[3]、糖尿病性眼肌麻痹[4]。近年來有文獻報道,糖尿病患者亦是干眼癥等眼表疾病的易患人群[5]。可見,臨床上糖尿病眼部病變多見,眼部多個結構均易受累。 本文就糖尿病眼部并發癥的中醫病名歷史演變、概念內涵等進行探討,并提出相應建議,以期更好的指導臨床治療,并有助于教學和對外交流。

1 古代相關論述

糖尿病屬于傳統醫學的“消渴”[6]。古代醫書對消渴可引起眼部病癥早有記述,且多依據患者的自覺癥狀予以命名或歸屬中醫不同疾病范疇。

1.1 根據臨床表現予以命名

金·劉完素《黃帝素問宣明論方·消渴總論》:“又如周身熱燥怫郁,故變為雀目,或內障、癰疽、瘡瘍,……”;可見劉完素早已認識到消渴可以引起視力障礙,并將其命名為“雀目”或“內障”。“雀目”之名首見于隋·巢元方《諸病源候論·目病諸候》“人有晝而睛明,致暝則不見物,世謂之雀目。言其如鳥雀,瞑便無所見也。”筆者認為依據巢元方對雀目的描述,主要指現代醫學之夜盲癥,糖尿病引起的白內障或眼底病變,在某一病變階段出現視力的降低,在光線暗淡時可能視力更差,出現類似“雀盲”癥狀,但并非真正的夜盲,所以劉完素將消渴引起的眼部病癥稱為雀目顯然是不準確的。而其“內障”之名開創了糖尿病眼病中醫命名的先河。

金·張從正《儒門事親集要》“夫消渴者,多變聾、盲、瘡、癬、痤、疿之類,皆腸胃燥熱怫郁,水液不能浸潤于周身故也……”;可見張從正已認識到消渴可致視力的完全喪失,稱之為“盲”。

明·戴原禮《秘傳證治要訣及類方·三消》日“三消久之,精血既虧,或目無所見,或手足偏廢,如風疾非風……”可見戴原禮認識到消渴病久可致失明,并以癥狀命名為“目無所見”。

1.2 根據臨床表現歸屬于不同疾病范疇

糖尿病患者早期眼部多無自覺癥狀,病久發生眼部并發癥后可有不同程度視力減退,如果眼底發生出血、水腫或累及黃斑時,患者出現視力明顯下降,視物昏朦、變形等癥狀時,可歸屬《審視瑤函》“視瞻昏渺”范疇;如果出血量小進入玻璃體,出現眼前黑影飛舞,可歸屬《眼科金鏡》“云霧移睛癥”范疇;出血量大,突發患眼盲而不見者,則可歸屬《證治準繩》“暴盲”范疇;引起新生血管性青光眼,出現頭目疼痛,當屬“綠風內障”(《秘傳眼科龍木論》);引起晶珠混濁,視物模糊,可歸屬“圓翼內障”(《證治準繩》);若累及眼外肌,表現為視一為二,屬《銀海精微》“風牽喎斜”或《太平圣惠方》“墜睛”范疇。糖尿病患者出現干眼,在中醫學中無明確記載,根據其臨床表現屬中醫學“白澀癥”或“神水將枯”范疇,《審視瑤函》曰:“不腫不赤,爽快不得,沙澀昏朦,名曰白澀。”可見,糖尿病眼病患者不同時期可表現出各種不同癥狀,醫家們多依據某一階段的臨床表現而將其歸屬于中醫的不同病癥,但在所檢索的文獻中尚未見以上所述疾病是由消渴引起的確切記述。

綜上可知,古代醫家們對糖尿病眼病已有所認識,并對其命名進行了相關闡述。由于歷史局限性,相關文獻不是很豐富且認識尚屬粗淺和局限,但對于我們今后認識本病不無借鑒意義。

2 現代相關論述

近代以來,隨著現代醫學理論知識的引入及各種現代檢查儀器在中醫眼科的應用,擴大了傳統望診范圍,內外障眼病的病變能清楚、精細地檢查出來,面對糖尿病眼部并發癥復雜多樣,不同時期臨床表現各異,但又有其自身的病因病機和變化規律,為了更準確地反映糖尿病眼病自身的病因病理和演變規律,以更好地指導臨床的科研、交流,許多中醫眼科同仁們提出應對糖尿病相關眼病進行中醫病名。

1998年楊光[7]提出糖尿病引起的眼底出血、視網膜脫離、新生血管性青光眼等眼部并發癥,因其有自己的發病規律及演變規律,可增加“消渴目病”這一病名。這是現代文獻中較早、較明確的有關糖尿病眼病中醫命名的相關記述。

2003年曾慶華[8]主編的第七版《中醫眼科學》教材中新增“消渴目病”這一病名,定義為“由消渴病引起的內障眼病”。 并指出該章節討論相當于西醫學之糖尿病性視網膜病變。這是全國統編教材中首次正式使用糖尿病相關眼病的獨立中醫病名,標志著現代中醫眼科界對糖尿病眼病為一獨立疾病的確認。

2012年段俊國[9]主編的《中醫眼科學》“十二五”規劃教材中更名為“消渴內障”:是因消渴日久,視衣受損、神光自內而蔽的內障眼病。并且指出消渴內障相當于糖尿病視網膜病變。從糖尿病視網膜病變“外不見證,從內而蔽”的發病特點看,確屬內障疾病,以消渴內障命名較消渴目病有所進步,排除了消渴引起的眼外障疾病(如麻痹性斜視等),因此比“消渴目病”更加具體、準確。但筆者認為就內障與外障的概念而言,消渴內障仍是一類疾病的名稱,并不是一個具體疾病的診斷名稱,不能反映糖尿病眼病中每種眼病的性質與部位和病變規律。比如糖尿病性白內障與視網膜病變等病變部位不同,而同是視網膜病變的黃斑水腫與視網膜出血、視網膜出血的各個階段等,病機與治療也不盡相同。因此消渴內障下仍可細分。

2013年樊程程[10]提出糖尿病其各種并發癥都應冠以“消渴病并＊＊”之名,這樣既能夠反映疾病的發展過程,又可以反映并發癥的特點,筆者部分贊同此觀點,但是否有必要采取這種進一步分類的命名方式有待眼科同道取得共識。

3 討論

總之,糖尿病眼病的中醫命名是反復修訂并逐漸加以完善的過程。糖尿病眼病的中醫命名從無到“消渴目病”的提出,從“消渴目病”到“消渴內障”的應用,都體現了中醫眼科學的發展,但仍存在一定問題,以下問題值得思考:

(1)隨著現代科學的進步,對疾病的認識是不斷深入、變化的,比如西醫對糖網病的分期就不斷更新。因此現有中醫病名如不更新則不能適應現代疾病診斷的需要,實現中西病名的標準化對照將是一個隨著中西醫學理論及臨床認識不斷發展的漫長的動態過程。

(2)傳統中醫病名的命名雖然有多種方法,但大部分眼科病名主要還是反映典型臨床癥狀和病因,如暴風客熱、風赤瘡痍、暴盲、瞳神緊小等。理想的中醫病名,應該明確定義該疾病,且與其它疾病不易混淆,并易于記憶,使人對該疾病的特殊的病因病理及癥狀產生聯想。“消渴目病”為糖尿病相關眼病的一類疾病的

名稱;“消渴內障”為糖尿病相關的白內障、玻璃體出血、視網膜病變的一類疾病的名稱,符合上述要求,但仍欠具體,有進一步修訂的余地。

筆者認為,所有的眼睛疾病統稱為“目病”,“消渴目病”顧名思義,是消渴引起的各種眼部病癥之總稱,因其所致眼部并發癥廣泛復雜,應包括現代醫學之糖尿病視網膜病變、玻璃體積血、繼發性白內障、新生血管性青光眼等等。不同并發癥處理原則又各有特點,故現有病名較為籠統模糊,對于指導臨床治療缺乏一定的合理性。

據此,對于如何表現糖尿病中每種具體病變的特殊性,筆者提出可以考慮采取以下三種方法,以資同道研討臻善:(1)如樊氏所說,命名為“消渴并XX”,或“消渴XX”,如“消渴并風牽偏視”、“消渴暴盲”等;(2)不另行創新病名,仍沿用目前一貫使用的病名,而在論述該病因時指出消渴為其病因之一,如在圓翳內障、血灌瞳神、暴盲、風牽偏視、視瞻昏渺等疾病中;(3)直接借用西醫病名,以病統證,治療時運用中醫整體辯證與局部辨證相結合,如糖尿病視網膜病變這一疾病。

[1] 代慶紅,王忠東.中國糖尿病的現狀調查[J].中國醫藥指南,2011,9(13):206-208.

[2] 段俊國.中西醫結合眼科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2013:206-262.

[3] 張滄霞,鄭艷霞,王義軍,等.首診于眼科的2型糖尿病患者92例 [J].眼科新進展,2008,28(1):40-42.

[4] 許綱,唐維楨,劉藝,等.糖尿病性動眼神經病變的治療 [J].腦與神經疾病雜志,2012,20(1):69-73.

[5] 徐志剛,呂淑慧,牛小霞,等.糖尿病淚液功能和眼表面變化 [J].國際眼科雜志,2009,9(10),1909-1912.

[6] 周仲瑛.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2005:427.

[7] 楊光.《中醫眼科學》教材中眼病定義存在的問題及改進建議[J].亞洲醫藥,1998,3(2):142-143.

[8] 曾慶華.中醫眼科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2003:201.

[9] 段俊國.中醫眼科學[M].人民衛生出版社,2012:219.

[10] 樊程程,張蘭.從消渴慢性并發癥病名談中醫病名標準化[J].中華中醫藥學刊,2013,31(5):1169 -1170.