出血壞死性胰腺炎非手術診治的臨床探討

崔志才

（吉林省松原市前郭縣醫院普外科；吉林 前郭 138000）

出血壞死性胰腺炎非手術診治的臨床探討

崔志才

（吉林省松原市前郭縣醫院普外科；吉林 前郭 138000）

出血壞死性胰腺炎是外科常見的急腹癥，是由消化酶被激活后對胰腺和周圍組織自身消化所引起的急性炎癥，臨床少見。膽道疾病和過量飲酒是成年人胰腺炎的常見原因。此病發病兇險，并發癥多，病死率高，由于其發病機制復雜，臨床過程多變，治療較困難。本文僅就出血壞死性胰腺炎采用非手術診治的體會，簡要闡述。

出血壞死性胰腺炎；非手術療法；診治體會

出血壞死性胰腺炎又稱重癥性胰腺炎，是外科常見的急腹癥。是由消化酶被激活后對胰腺和周圍組織自身消化所引起的急性炎癥。臨床上重癥胰腺炎較少見，炎癥往往多波及鄰近組織，可并發多種臟器損害，病死率高[1]。而臨床對重癥胰腺炎治療盡管意見不一，但早期手術治療（72h內）不僅未能降低“早期多器官功能障礙綜合癥”等并發癥的發生，而且病死率高[2]。本文回顧筆者所在醫院2005年-2011年間經臨床確診的24例出血壞死性胰腺炎均采用非手術治療的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者24例，男16例，女8例，年齡為16～74歲，發病誘因酗酒、暴飲暴食18例，既往有膽道系統疾病4例，無明顯誘因2例。按“急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準”[3]，在本組病例中，重癥I級4例，重癥II級20例。

1.2 臨床表現

除輕癥急性胰腺炎的癥狀外，腹痛范圍可波及全腹，呈彌漫性腹膜炎，腹脹明顯，腸鳴音減弱，出現全身中毒癥狀，休克、臟器功能障礙和嚴重的代射障礙，腹腔穿刺液為血性。

1.3 診斷標準

1.3.1 實驗室檢查

①胰酶測定：血清、尿淀粉酶測定是最常用的診斷方法。血清淀粉酶值超過500U/dL（somogyi法），尿淀粉酶也明顯升高，有診斷價值。②其他項目：包括白細胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標異常等。

1.3.2 影像學診斷

①腹部B超：是首選的影像學診斷方法，可發現胰腺腫大和胰周液體積聚。胰腺水腫時顯示為均勻低回聲，出現粗大的強回聲提示有出血、壞死的可能。②胸、腹部X線片：胸片可顯示左肺下葉不張，左側膈肌抬高，左側胸腔積液等征象；腹部平片可見十二指腸環擴大、充氣明顯以及出現前哨腸襻和結腸中斷征象等。③增強CT掃描；不僅能診斷急性胰腺炎，而且對鑒別水腫性和出血壞死性提供很有價值的依據。④MRI：可提供與CT相同的診斷信息。

2 非手術方法

2.1 禁食、禁飲胃腸減壓

禁食、禁飲胃腸減壓能減少十二腸分泌，刺激腸分泌，可緩解腹痛、腹脹、待病情穩定后可試用少量米湯和蔬菜汁，本組患者持續禁飲、禁食1周，胃腸減壓3～5d。

2.2 積極抗休克及糾正酸鹼平衡失調

臨床應根據搶救低血容量性休克的原則快速擴容，同時補充血漿、全血等，入院后前2～4d補液量約為5000mL左右，血循環穩定后維持每天3500～4000mL，還可同時給予20%甘露醇，減少腦水種發生和腹水對腹腔內壓力。同時給一定量電解質溶液，來糾正酸鹼平衡失調。

2.3 改善微循環

臨床上改善微循環是防止胰腺壞死良方，本組聯合應用低分子右旋糖苷、地塞米松，654-2，低分子右旋糖苷每天500mL，連用3d；地塞米松每天30mg靜滴，2d后減量共用3d，有激素禁忌者慎用；654-2每天60mg，分三次靜滴，連用3d，654-2用量大可抑制胃腸蠕動加重腹脹，應加注意。

2.4 抑制胰腺分泌

本組患者早期應用善得寧，0.1mg皮下注射，每8h一次，連用1周，然后根據患者情況改用5-FU 250mg靜滴，每天一次，3-5d為1個療程。

2.5 營養支持療法

因患者長時間禁食，高消耗，降低機體抗病能力，所以營養支持為重癥急性胰炎的基本治療，要少量多次輸血和給予白蛋白。

2.6 抗生素的應用

早期應給予抗生素治療，選擇針對腸源性革蘭陰性桿菌的抗生素，如喹諾酮類、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等。預防真菌感染，可采用氟康唑等。

2.7 腹腔灌洗

通過腹腔灌洗可以將富含胰酶和多種有害物質的腹腔滲出液移出體外，減少由它們所造成的局部和全身損害。

2.8 促進胃腸功能恢復

本組患者應早期給予胃管內注入硫酸鎂或嗎叮啉，以促進胃腸功能早日恢復。

2.9 重要臟器的保護

在治療過程中要不定期應用CT監測胰腺或胰周壞死組織是否感染。

3 討 論

出血壞死性胰腺炎又稱重癥急性胰腺類，也是外科常見的急腹癥。發病率隨著男性和女性的年齡的增長而增加，酗酒和膽結石是成年人胰腺炎常見的原因。20%～30%患者胰腺組織壞死引起重癥急性胰腺炎，病情兇險，并發癥多，病死率較高，總病死率為20%[4]。由于其發病機制復雜，臨床過程多變，治療較困難。對出血壞死性胰腺炎非手術治療關鍵是做好早期治療。

出血壞死性胰腺炎的病變往往以胰腺實質廣泛的出血、壞死為特點。胰腺腫脹、肥厚、出血呈深紅色，壞死灶呈散在或塊狀分布。病灶大小不等，呈灰黑色，后期壞疽時為黑色。腹腔及腹膜后間隙有血性滲液，胰腺周圍組織可見散在的黃白色皂化斑或小塊狀壞死灶。鏡下可見脂肪壞死和腺泡嚴重破壞，間質壁壞死，大片狀出血，腺液及小葉結構破壞，胰腺導管擴張，動脈血栓形成。壞死灶外有炎癥細胞圍繞。晚期壞死胰腺組織合，并感染形成胰腺或胰周膿腫。

出血壞死性胰腺炎早期局部組織急性的炎癥反應常表現為劇烈腹痛、腹脹、腹內壓增高、腹腔大量積液滲出物中含多種被激活的酶和有生物活性的毒性物質。這些物質通過腹膜、胸導管吸收入血，激活單核巨筮細胞系統釋放各種炎性介質，引起全身反應綜合征，有效循環量不足及可能并發休克，肝、腎功能障礙甚至衰竭，這一時期應采取強有力的抗休克、防感染、糾正循環呼吸功能紊亂的治療措施，大多數可使患者平穩進入恢復階段，及時糾正這種病理變化也是降低早期病死率的關鍵。

4 小 結

隨著重癥急性胰腺炎的治療進展，越來越趨向非手術治療，但是，重癥急性胰腺炎合并嚴重并發癥時仍急需要手術治療[5]，這一點臨床決不應忽視。

[1] 梁力建,外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2010:392-397.

[2] 許偉江,花開放.重癥急性胰腺炎的綜合治療[J].中國普通外科雜志,2003,9(3):199.

[3] 中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的診斷標準和分級標準[J].中華外科雜志,1997,35(3):773.

[4] 王英芹,楊煥香.急性胰腺炎臨床護理體會60例報導[J].中國醫學創新,2010,33(7):96-97.

[5] 何立偉,喻航,張景波,等.重癥急性胰腺炎外科干預的時機、指征與方式選擇[J].中國現代醫學雜志,2004,11(14):114-116.

R657.5+1

B

1671-8194（2013）01-0105-02