介入治療婦產科急性大出血的臨床分析

黃佳蓉 劉正飛

（四川省宜賓市第一人民醫院婦產科，四川 宜賓 644000）

介入治療婦產科急性大出血的臨床分析

黃佳蓉 劉正飛

（四川省宜賓市第一人民醫院婦產科，四川 宜賓 644000）

目的 探討介入栓塞治療婦產科急性大出血的臨床效果。方法 采用Sel-dingers技術行子宮動脈或髂內動脈插管。應用數字減影血管造影術明確出血部位.使用明膠海綿顆粒栓塞。結果 50例患者中49例經栓塞后出血立即明顯減少，1例栓塞后30min內又出現了大出血，行子宮切除手術，成功率達98%。術后均未出現嚴重并發癥，術后隨訪49例均月經恢復正常。結論 介入栓塞治療具有止血迅速、創傷小、并發癥少、可保留子宮等優點，是治療婦產科急性大出血的有效方法，可作為首選方法使用。

介入治療；急性大出血

急性大出血是婦產科常見的并發癥，具有突發性與難治性的特點。傳統的治療方法多采用快速輸血、補液、應用止血和升壓藥物等一系列措施控制出血，當治療無效危機生命的情況下，常需通過行雙側髂內動脈結扎術、子宮次全切術或子宮全切術來挽救生命，但手術創傷大，并發癥高。近年來，隨著介入技術的完善，止血迅速、操作簡便，且對患者造成的副作用較小的治療方法即動脈栓塞法，被廣泛使用在婦產科[1]。本院采用此法治療急性大出血患者，取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究選自2010年4月至2012年4月我院婦產科行血管介入治療的急性大出血患者50例，其中剖宮產術后24例，順產后6例，胎盤因素6例，人工流產術后8例，晚期產后出血2例，搔刮宮頸術后2例，其余2例為妊娠刮宮導致的急性大出血。6例患者沒有生育，10例患者希望可以生育。這些患者年齡波動于23～43歲，平均年齡33.61歲，累計出血量波動于800～2000mL。所有病例經過按摩子宮、大劑量縮宮素、欣母沛、米索前列醇等保守治療均無效。

1.2 方法

在治療休克的基礎上，采用Sel-dingers技術。具體方法：先使用1%的利多卡因溶液對患者實行局部浸潤麻醉，經右側股動脈穿刺插管，行雙側髂內動脈造影，顯示子宮動脈，明確出血動脈后，插入造影導管，選擇進入子宮動脈，經導管注入明膠海綿制劑栓塞出血動脈，重復造影，見血管閉塞，無造影劑外溢后退出導管，股動脈穿刺部位壓迫止血15 min，用繃帶固定。介入成功后，患者無不適，足背動脈搏動正常，陰道出血量明顯減少。手術后采取平臥，術側肢體制動5h，觀察雙側足背動脈搏動情況，并加用抗生素預防感染。在臨床治療過程中，還要為宮頸妊娠患者行特殊治療，即實施栓塞前，先進行灌注化療，采用50 mg MTX 作為化療藥物，也可以使用氟尿嘧啶0.75g至1.00g作為化療藥物。

2 結 果

2.1 治療前的不同DSA情況

治療前，患者的栓塞及動脈造影的情況為：在DSA上有20例患者的臨床癥狀為活動性的出血，引起造影劑發生外溢；16例患者的子宮動脈出現了扭曲與增粗的現象，動脈的分支呈現出網狀；另有14例患者的末梢血管出現了增多現象。

2.2 治療后的不同DSA情況及愈后

在實行動脈栓塞手術治療后，50例患者的陰道出血情況均得到了控制，時間是半個小時之內，子宮動脈的血流經治療后消失。其中，32例患者治療1周后少于2周停止出血，17例患者在治療2周后停止出血，1例患者在剖宮產術后發生了嚴重感染，在實施栓塞手術后30min內又出現了大出血，為控制出血，立即行子宮切除手術，有效率達98%。在治療后的3個月對50例患者進行了隨訪，并未發現疾病復發情況，經過栓塞治療之后的1～2月，50例患者均已恢復正常的月經。

2.3 并發癥

術后有3例患者出現輕度的右下肢酸脹麻木感，復查B超無異常，未做特殊處理，1周內均自行好轉。4例出現不同程度的低熱，37.5～38.5℃，持續3～5d，對癥治療后好轉，無1例栓塞綜合征發生。

3 討 論

經多年臨床實踐表明，婦產科的妊娠疾病常常會引起急性大出血，因其出血量大且兇猛，很難被控制，此并發癥可在短時間內導致休克，甚至危及生命[2]。以往，在止血、抗感染、搶救休克的同時行清宮術、按摩子宮、大劑量縮宮素、宮腔填塞紗條等保守治療。但部分患者保守治療效果欠佳，為了挽救患者的生命，在臨床上常采用結扎骼內動脈及雙側子宮動脈。但血管結扎術后很快就能建立盆腔側支的循環從而不能完全阻斷血流，因此手術成功率不高且術后并發癥多。而且大出血患者多處于休克狀態，難以承受麻醉及手術，即使能夠接受手術，由于手術區解剖關系紊亂止血失敗率較高，部分患者最終以切除子宮為代價。子宮動脈卵巢支是卵巢血供50%的來源，切除子宮后必然會對卵巢的功能產生影響，也會對患者的生理及心理造成極大地傷害[3]。而近年出現的動脈介入栓塞術對于婦產科急性大出血的治療效果良好，采用此治療方法不僅可以避免子宮的切除，而且避免了切除子宮可能發生的并發癥和后遺癥。

3.1 動脈介入栓塞治療的優勢

在為患者進行栓塞手術的過程中，采用的局部麻醉也不會對其生理產生過大的干擾，動脈栓塞手術的施行時間一般約為40min，這樣的手術時間對于大部分患者來說都是可以承受的，經過動脈栓塞手術治療后，獲得了明顯的止血效果；此種手術還可以具體了解患者發生急性大出血的病因與部位，有利于直接進行病因的治療[4]。此外，在動脈栓塞的同時，為患者行灌注化療，灌注化療的目的是讓高濃度藥物可以在胚胎上產生直接的作用，灌注化療完成后，又實行了栓塞治療，這樣的治療手段不僅能夠將局部藥物的濃度提高，也可以將藥物的作用時間延長，最重要的是降低了患者全身發生不良反應的概率。本次研究的50例患者中49例經栓塞后出血立即明顯減少，1例栓塞后30min內又出現了大出血，行子宮切除手術，成功率達98%。術后均未出現嚴重并發癥，術后隨訪49例均月經恢復正常。因此，可以認為動脈栓塞手術具有安全保障。

3.2 動脈介入栓塞治療的機制

子宮主要由子宮動脈、卵巢動脈及陰道動脈供血，并有豐富的側支循環。介入治療栓塞了雙側大部分子宮動脈，栓塞導致子宮動脈壓力降低，血流緩慢，有利血栓形成，減少出血量。同時子宮供血減少，子宮平滑肌缺血缺氧導致收縮，阻斷血流從而止血。因子宮有豐富的側支循環且栓塞時把握栓塞的程度，子宮動脈栓塞時不會造成子宮完全缺血而壞死。明膠海綿是一種中效栓塞劑，只栓塞末梢動脈，不栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，既達到有效止血的目的，又防止子宮等盆腔臟器壞死，在2～3周后可完全吸收，使閉塞的血管再通恢復功能。

3.3 動脈介入栓塞治療的并發癥

子宮栓塞的近期并發癥臨床上常見的有發熱、下腹部疼痛，臀部疼痛，下肢酸脹麻木。但經對癥治療后均能很快恢復。對于遠期并發癥，我院隨訪的患者均已恢復月經周期。至于卵巢功能恢復情況，本人認為進行子宮動脈栓塞手術時雖然阻斷了子宮動脈卵巢支對卵巢的血供，但由于卵巢動脈及側支循環的存在，且子宮動脈栓塞未破壞卵巢內正常的血管網，因此在使用合適的栓塞劑正常栓塞的情況下，對卵巢排卵功能的影響是輕微、短暫和可逆的。不會影響年輕女性的性激素分泌功能，也不會引起卵巢功能早衰或繼發性閉經。

3.4 動脈介入栓塞治療的護理

有研究報道稱，如果對65例婦產科急性出血患者進行栓塞治療，那么將會有20%的患者會在治療后的5～24h之內再次發生出血，并需要再次進行治療[5]。因此，在施行手術之后，需要對患者的生命體征進行密切的觀察，以便盡早發現、盡早治療，避免最佳治療時機的延誤。

綜上所述，介入栓塞法不但能夠診斷明確，且可在不開腹的情況下，有目的地栓塞出血血管，止血效果迅速、徹底，且能保留生育功能。而且，在手術過程中還可對患者行灌注化療。所以介入治療對于婦產科急性大出血有很好的臨床應用價值，可作為首選方法使用。

[1] 陸瑜瓊.剖宮產產后出血的干預性治療[J].醫學文選,2009, 25(4):912-913.

[2] 張孟增,路福志,張建民.婦產科急性大出血疾病的介入栓塞治療[J].中國醫學影像學雜志,2009,9(1):44-45.

[3] 秦秀妹,于江.產后出血的治療進展[J].醫學綜述,2009,12(18): 1118-1119.

[4] 孫小琴,徐建.12例婦產科急性大出血選擇動脈栓塞治療分析[J].醫護論壇,2011,18(24):254-255.

[5] 胡蕓.65例婦產科急性大出血臨床治療及分析[J].中國現代醫生,2012,50(3):137-138.

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1671-8194（2013）01-0140-02