變態反應性支氣管肺曲菌病15例臨床分析

樸 瑛

（吉林省延邊第二人民醫院 呼吸內科，吉林 延邊 133000）

變態反應性支氣管肺曲菌病15例臨床分析

樸 瑛

（吉林省延邊第二人民醫院 呼吸內科，吉林 延邊 133000）

回顧性分析延邊第二人民醫院2007年10月至2012年5月確診的15例ABPA患者的臨床材料，提高對本病的認識，避免或減少誤診、漏診，做到早期診斷及早期治療。

肺曲霉菌病；哮喘：支氣管擴張

變態反應性支氣管肺曲菌?。╝ll ergicbronchopul-monaryaspergill osis，ABPA） 是一種非感染性、炎癥性肺部疾病，以機體對寄殖的曲霉菌發生超敏反應引起的一種疾病。主要發生于哮喘患者[1]。早期ABPA對類固醇激素治療反應良好，晚期導致肺纖維化、支氣管擴張、肺功能減退[2]。近幾年本病的確診率逐年有增加趨勢，但仍有很多醫師對此病不認識，誤診、漏診率高。將我院診斷15例ABPA報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析延邊第二人民醫院2007年10月至2012年5月確診的15例ABPA住院患者臨床資料。15例均符合2007年中華醫學會呼吸病學分會感染學組[3]制定的“肺真菌病診斷和治療專家共識”中ABPA的診斷標準及2008年美國感染學會[4]制定的曲霉病臨床實用指南中的ABPA的診斷標準。

1.2 方法

通過回顧性整理15例ABPA患者的臨床特點、實驗室檢查、影像學特點、肺功能檢查、氣管鏡檢查，微生物學資料、治療及轉歸。

2 結 果

2.1 一般資料

15例ABPA患者中，男9例，女6例，年齡為28～64歲。主要臨床表現為咳嗽14例（93.3%），咳痰13例（86.7%），喘息10例（66.7%），少量咯血6例（40%），咳痰栓6例（40%），有不同程度的發熱（多為低熱），乏力，胸痛。12例誤診為支氣管哮喘，6例誤診支氣管擴張，3例誤診肺結核，2例誤診肺部感染。

2.2 實驗室檢查及輔助檢查

15例外周血中嗜酸性粒細胞計數均增高，1.123×109/L～5.246× 109/L，平均2.408×109/L。血清總IgE均增高，在1250～21550kU/L，平均3120kU/L。痰培養及涂片均見曲霉菌生長。曲霉皮膚點刺試驗陽性13例，血清中煙曲菌沉淀特異性抗體（+）14例。10例行肺功能檢查：FEV1占預計值%平均（61±22）%，FEV1/FVC平均值（64± 12）%。胸部CT掃描示雙肺片狀影、中心型支氣管擴張及支氣管黏液栓形成，呈游走性，反復出現和吸收。8例行纖維支氣管鏡檢查可見支氣管內白色痰栓或分泌物。

2.3 治療15例均給予糖皮質激素治療，13例口服強的松20～30mg/d，2例使用吸入型激素?？拐婢幬镏委煟阂燎颠?00mg，1次/12h。隨診期間根據血清學檢查和胸部CT檢查結果逐漸減少激素用量，其中3例因肝功能損傷停用伊曲康唑。

3 討 論

英國學者Hinson 等[5]1952 年最早描述了ABPA，隨后世界各地陸續出現關于該病例的臨床和實驗研究報道。ABPA是肺曲霉菌病的一種，其致病菌為曲霉菌，尤以煙曲霉菌最為常見。發生于非免疫受損個體，引起其呼吸道變態反應性疾病。其致病因素主要是吸入煙曲菌孢子。

本病發病機制尚不清楚，大部分認為可ABPA的支氣管痙攣為Ⅰ型過敏反應（IgE）介導，而支氣管及其周圍的炎癥反應由Ⅲ型過敏反應（免疫復合物）介導。除過敏反應外，曲霉抑制宿主吞噬細胞吞噬功能和組織侵蝕作用也起一定作用。變應原來自生長于支氣管管腔中分泌物的真菌，并不斷脫落抗原（菌絲）進入組織。主要病理改變為嗜酸細胞浸潤，支氣管黏液栓塞，中心支氣管擴張及非干酪性肉芽腫形成[6]。臨床表現為咳嗽、咳痰、喘息、少量咯血、咳痰栓，有不同程度的發熱（多為低熱），乏力，胸痛等，有些患者為反復發作的肺炎。查體多數可聞及哮鳴音，也可聞及濕啰音。ABPA在哮喘患者的發生率為12.9%（95%CI 7.9～18.9），在曲菌陽性的哮喘患者中的發生率達到40%（95%CI27～53）[7]。本次回顧性結果分析，多數患者在確診ABPA前誤診為哮喘，提示哮喘合并支氣管擴張者應高度引起注意，并做相關檢查排查ABPA，提高診斷率。2008年美國感染學會[4]制定的曲霉病臨床實用指南中ABPA7項主要診斷為：①支氣管阻塞癥狀發作（哮喘）；②外周血嗜酸粒細胞增多；③曲霉抗原皮膚試驗呈速發型陽性反應；④血清曲霉菌變應原沉淀抗體陽性；⑤血清總IgE濃度增高；⑥游走性或固定性肺部浸潤影；⑦中心型支氣管擴張。4條次要診斷標準包括：①多次痰涂片或痰培養曲霉菌陽性；②咳出褐色痰栓；③血清曲霉菌特異性IgE抗體增高；④曲霉菌變應原遲發性皮膚試驗陽性。根據臨床及影像學表現，ABPA分為5期[8]：①急性期（Ⅰ期）：患者常有發作性喘息、發熱等影像學可出現肺部浸潤影，血清總IgE常＞1000U/mL，血清曲霉特異性IgE和（或）IgG抗體升高；②緩解期（Ⅱ期）：通常無癥狀，，影像學正?；蛑辽僭?個月內肺部未再出現新的浸潤影；③復發加重期（Ⅲ期）：再度出現急性期癥狀，伴有新的肺部浸潤影，血清IgE水平升高2倍；④激素依賴期（Ⅳ期）：必須依靠口服激素控制哮喘癥狀，激素減量時癥狀加重，并出現肺部浸潤影；⑤纖維化期（Ⅴ期）。本組病例均符合診斷標準。本組15例病例中有哮喘史者12例，反復肺部感染者2例。

ABPA影像學改變大多出現于病程的一個階段，并不總是與急性期癥狀相關聯。比較特征性的征象有同一部位反復出現或游走性片狀浸潤性陰影，若孢子阻塞支氣管可引起短暫性肺段或肺葉不張；Y型條帶狀陰影（支氣管粘液嵌塞），可以隨時間而有變化；病變近端囊狀圓形透光影（中央型支氣管擴張癥）。慢性期呈纖維化或伴蜂窩肺。有的作者[9]認為不伴中心性支氣管擴張的ABPA可能是疾病的早期或侵襲性較弱的一種形式。本組15例ABPA患者做胸部CT檢查發現都有中央型支氣管擴張。中央型支氣管擴張是ABPA的特征性表現，它不是管腔內霉菌直接侵犯支氣管的結果，而是免疫反應在局部形成的免疫復合物損傷了支氣管，是不可逆的[10]。CT掃描，特別是高分辨率薄層CT掃描在顯示支氣管和肺間質病變方面優于普通X線檢查，不僅能發現支氣管擴張，也能明確其分布范圍和嚴重程度，對早期發現中心性支氣管擴張非常有價值。

ABPA的肺功能表現為阻塞性通氣功能障礙，晚期患者肺彌散功能下降，并可混有限制性通氣功能障礙。本組病例中10例行肺功能檢查均有阻塞性通氣功能障礙。由于臨床醫師多不熟悉本病，故極易誤診為其他胸部疾病。尤其易誤診為哮喘、支氣管擴張癥，也有誤診感染性肺炎、肺結核和過敏性肺炎等。因為它們與此病的治療方法和預后不相同，臨床應特別注意鑒別。

ABPA治療目的主要是保護氣道和肺組織的正常結構和功能，包括控制急性發作癥狀、抑制變態反應、清除煙曲菌在氣道內的定植。目前口服糖皮質激素是最基本的治療措施，可以抑制抗原抗體復合物形成和變態反應，減輕炎癥反應，減少肺浸潤，控制支氣管痙攣，降低血清總IgE，延緩不可逆肺損害的發生、發展。治療以類固醇激素為首選，潑尼松0.5mg/（kg?d）口服，直至哮喘癥狀緩解后和肺部陰影消散。此間每2～4周復查1次血清總IgE，有些患者IgE難以恢復到原水平，一旦發現血清總IgE升高，即使無癥狀和肺浸潤影也提示病情反復，須加大糖皮質激素使用劑量。抗真菌治療首選伊曲康唑200mg，1次/12h，持續16周，而伏立康唑200mg，1次/12h，；或帕沙康唑400mg，1次/12h，作為二線抗真菌藥[4]。本組15例患者經激素聯合伊曲康唑治療病情均獲得緩解，肺部陰影吸收或基本吸收。

此病并不是罕見疾病，且多發生于青狀年，到晚期易發展為肺纖維化，為防止不可逆的肺部損傷，有難以控制哮喘及反復出現肺部陰影時考慮此病的可能性。為此提高對ABPA認識，早期確診和及時治療，防治發生肺纖維化。

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1671-8194（2013）01-0143-03