踝關節(jié)骨折78例診治分析

魏任遠

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院骨科，北京 100000）

踝關節(jié)骨折78例診治分析

魏任遠

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院骨科，北京 100000）

目的 對78例踝關節(jié)骨折的臨床診斷方法及治療情況進行研究，以改善臨床診治效果。方法 總結我院收治的78例踝關節(jié)骨折患者的臨床資料，其中骨折未出現(xiàn)明顯移位者，僅進行石膏外固定保護；骨折出現(xiàn)輕度移位者，行傳統(tǒng)手法閉合復位后也進行石膏外固定保護；移位明顯者切開復位行鋼板內固定，術后以石膏或支具固定踝關節(jié)制動，患肢抬高以減輕腫脹，觀察患者診療過程及后期效果。結果 78例患者主訴均為踝關節(jié)疼痛腫脹，其中左側骨折者36例，右側者42例。78例患者骨折愈合良好，骨折斷段未發(fā)現(xiàn)移位，優(yōu)良率達91%，隨診78例患者3～12個月患肢活動功能恢復良好。結論 手術及手法復位過程中必須明確解剖復位的重要性，內固定不能出現(xiàn)松動斷裂，鋼板加拉力螺釘治療踝關節(jié)骨折的效果令人滿意。

踝關節(jié)骨折；治療；骨折愈合

本人在2002年～2010年工作期間對收治的78例踝關節(jié)骨折患者診治資料進行分析，結合文獻分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究患者共78例，男53例、女25例；年齡9～46歲，中位年齡20歲。其中左側骨折者36例，右側者42例。致傷原因：車輛撞傷34例，重物砸壓傷21例，暴力扭挫傷14例，高處跌落9例，開放性損傷57例，閉合性損傷19例。踝關節(jié)的結構主要包括韌帶與骨，骨折的發(fā)生可因暴力的大小及方向、當時足部所處的姿勢、骨折后韌帶與骨的位置分為多種類型。明確分型可以理清骨折的受傷機制，以便更好地指導臨床治療，使患者早日康復。臨床癥狀：所有78例患者均有踝關節(jié)疼痛腫脹，患肢縱向叩擊痛陽性，同時55例患者伴不同程度活動功能受限。

1.2 診斷與治療

所有研究病例均行踝關節(jié)正側位X線片，其中出現(xiàn)骨折移位明顯者44例，輕度移位者21例，未有明顯移位者13例，懷疑合并后踝損傷者行CT確診，診斷明確后，立即給予對癥治療措施，對于有手術適應證切無明顯手術禁忌的病例及早進行手術治療，使骨折愈合率達到最高。治療方法分別為單純石膏外固定、傳統(tǒng)手法閉合復位和手術切開復位鋼板內固定后石膏外固定保護。手術方法：麻醉成功后，側臥位，患肢上止血帶。常規(guī)碘酒、酒精消毒、鋪巾，驅血止血。以外踝骨折斷端為中心取小腿外側縱形切口，切開皮膚、皮下、鈍性分離至骨膜，切開骨膜，見外踝粉碎骨折，分離成角移位，下脛腓關節(jié)穩(wěn)定，清除斷端淤血及崁頓軟組織，將外踝骨折復位后以鈦板固定，依次置入鎖定釘，直視下及透視下見骨斷端對位對線滿意，內固定位置滿意。后踝骨折影響關節(jié)面較小，經(jīng)與家屬溝通后不予固定，沖洗后逐層縫合加壓包扎，小腿石膏外固定制動，術后囑患者抬高患肢以減輕軟組織損傷導致的腫脹，術后2周拆線，視愈合程度分次拆完，逐步進行患肢負重功能鍛煉。

2 結 果

所有研究病例均行踝關節(jié)正側位X線片，部分行踝關節(jié)CT以明確診斷。參照齊斌[1]的評分標準：骨折移位明顯者44例，優(yōu)32例、良9例、差3例，輕度移位者21例，優(yōu)17例、良3例、差1例，未有明顯移位者13例，，優(yōu)12例、良1例，隨訪78例患者3～12個月患肢活動功能恢復良好。

3 討 論

3.1 診斷及分型

踝關節(jié)的骨折過程是骨骼、軟組織、韌帶的共同作用導致的急性損傷，損傷不是僅涉及到骨性結構的損傷。骨折的診斷可以通過影像學診斷明確，關鍵是骨折過程的合并性損傷及術后的并發(fā)癥。踝關節(jié)骨折因分類方式的不同可以分為多種類型，本次研究主要采用1950年丹麥的lauge—Hansen所規(guī)定的，他根據(jù)踝關節(jié)骨折的不同的發(fā)生機制和創(chuàng)傷病理分為5型：①旋后—內收型（SA）：當暴力作用于處于旋后位的足部時，在踝穴內的距骨受到向內側的強大力量，外踝受到牽拉，而內踝則與距骨相互擠壓。②旋后－外旋型（SE）：當暴力作用于處于旋后位的足部時，距骨在踝穴內受到外旋的應力，而發(fā)生向后方的旋轉移位而沖擊外踝，而使外踝發(fā)生移位。③旋前－外展型（PA）：當暴力作用于處于旋前位的足部時，在踝穴內的距骨受到向外側的強大力量，踝關節(jié)內側結構受到牽拉外力，而外踝則與距骨相互擠壓。④旋前－外旋型（PE）：是指受傷當時足處于旋前位，踝穴內的距骨受到巨大外力導致其外旋，以外側為軸發(fā)生向前外方旋轉，內踝的結構因受到較大力量的牽拉而首先出現(xiàn)移位而破壞了穩(wěn)定性，又根據(jù)其他因素的綜合作用繼之發(fā)生腓骨在中、下1/3水平的骨折和下脛腓韌帶損傷。⑤垂直壓縮型。其上各型有根據(jù)暴力的大小及損傷的程度分為幾度，此種分類方法可以更好地指導臨床治療，是目前國際公認的分類方法之一。

3.2 解剖復位問題

踝關節(jié)骨折的復位過程中必須達到解剖復位，尤其是下脛腓聯(lián)合：榮國威[2]強調在治療踝關節(jié)骨折時必須恢復腓骨的長度，當腓骨出現(xiàn)粉碎性骨折時應使碎骨片恢復原來位置，之后用加壓鋼板以固定，除此之外，下脛腓聯(lián)合分離對位應良好，不穩(wěn)定時應使用空心螺釘固定。本次研究患者中有1例差者系外踝嚴重開放性粉碎性骨折，碎骨塊對位出現(xiàn)移位，造成骨折愈合后創(chuàng)傷性關節(jié)炎，因此,踝關節(jié)骨折整復時的解剖對位是關節(jié)功能恢復的重要前提[3]。

3.3 內固定種類的異同

骨折的良好愈合及術后活動功能的恢復需要有堅強的內固定裝置使骨折斷段達到穩(wěn)定結構，只是將骨折端用鋼板連接，而不做加壓處理會造成骨折不穩(wěn)定，術后易造成移位，出現(xiàn)畸形愈合，甚至不愈合。因此本組切開復位內固定患者均使用鈦板及鎖定釘加壓固定。下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性差者用1～2枚長空心螺釘固定；該螺釘在術后3個月時應手術取出，因患者需下地負重功能鍛煉，以防螺釘因負重而斷裂[4]。

3.4 防止感染的問題

清創(chuàng)不徹底是骨折術后不愈合、感染的另一個重要原因，是處理開放性踝損傷的關鍵。踝關節(jié)的骨折絕大多數(shù)為開放性損傷，常造成傷口的嚴重污染，其深層組織中可殘留異物，甚至造成死腔。對皮膚挫傷比較嚴重的部位要實施切除，直至壞死部分完全清除。對游離的骨塊應進行復位，加壓鋼絲固定。本組3例因創(chuàng)傷嚴重而造成足部皮膚廣泛撕裂，污染 嚴重，因手術清創(chuàng)過程不徹底致手術失敗。

[1] 齊斌,徐莘香,劉德裕,等.踝部旋前型踝關節(jié)骨折脫位遠期療效分析[J].中華骨科雜志,1993,13(2):100.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:880.

[3] 榮國威.踝關節(jié)骨折[J].中華骨科雜志,1987,7(5):395.

[4] 姜保國,傅中國,張殿英,等.手術治療踝關節(jié)骨折的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(7):398-400.

R683.42

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1671-8194（2013）01-0146-02