急性心肌梗死并發上消化道出血的治療體會

盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫院心血管內科，遼寧 丹東 118200）

急性心肌梗死并發上消化道出血的治療體會

盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫院心血管內科，遼寧 丹東 118200）

目的 針對急性心肌梗死并發上消化道出血病因、病理以及采取的治療措施進行探討。方法 采用回顧性分析方法，對我院2010年2月至2011年9月間收治的18例急性心肌梗死并發上消化道出血患者的臨床資料進行統計，分析患者的臨床特點和治療措施，總結患者的治療效果。結果 18例患者經積極治療，12例患者治愈。6例死亡，其中4例因出血量過多引起心源性、失血性休克死亡。2例并發多臟器功能衰竭導致死亡（33.33%），其他患者均治愈。結論 急性心肌梗死并發上消化道出血病死率明顯較高，患者大多存在多種危險因素并同時伴有多種疾病，發病時病情相當危重；一旦確診急性心肌梗死并發上消化道出血，應及早治療。

急性心肌梗死；上消化道；出血；治療

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）是指因長時間心肌缺血引起的心肌壞死[1]。臨床以胸痛、循環障礙及特征性心電圖改變為主要表現，是一種常見的急性、危重疾病。其嚴重發癥是并發上消化道出血，是導致病情復雜、惡化甚至死亡的重要原因之一[2]。大量臨床資料顯示，急性心肌梗死易引起的并發癥多以嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭為常見，而合并上消化道出血相對少見，因此處理相對棘手，病死率明顯較高。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2010年2月至2011年9月間收治的18例急性心肌梗死并發上消化道出血患者，男11例，女7例；年齡55～80歲，平均年齡為（68 ±2）歲。其中在AMI 前，有6例患者既往均反復上腹部疼痛不適，行胃鏡檢查：1例胃潰瘍，1例十二指腸潰瘍，4例慢性淺表性胃炎。4例高血壓病患者，3例糖尿病，2例有腦梗塞病史，3例有慢性阻塞型肺疾病，部分患者有不同程度的肥胖，長期吸煙、飲酒史等。梗死部位：廣泛前壁梗死6例、合并高側壁梗死1例、下壁5例、下壁+正后壁3例、下壁+前壁3例。血清心肌酶譜：磷酸肌酸激酶（CK) 520～4216，磷酸肌酸同工酶（CK-MB) 76～683L，乳酸脫氫酶（LDH) 254～13461347）U/L，2-羥丁酸脫氫酶HBDH（187～1168）U/L，天門冬酸氨基轉移酶（AST） 89～645U/L。患者長期小劑量口服腸溶阿司匹林0.1g/d，部分高血壓患者長期口服復方利血平片降壓。

1.2 診斷標準

參照2001年中華醫學會心血管分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》制定的AMI標準和上消化道出血診斷標準，以上所選病例符合入選條件。①根據病史、心電圖演變、心肌酶動態演變確診為急性心肌梗死患者。②伴有嘔血、黑便或懷疑有上消化道出血經鼻胃管抽吸液證實。③排除消化道以外的出血因素且既往無血液病史。

1.3 治療

急性心肌梗死的一般治療原則：必須針對病情及時準確地刑癥處理，并盡量減輕心臟負荷，預防備種并發癥。常規治療：絕對臥床休息，給予氧氣吸入，密切監測患者生命體征變化，避免任何情緒上的刺激，減輕心臟負荷。合并消化道大出血者應立即立即停止使用激素類和溶栓、抗凝、抗血小板等藥物治療，采取止血措施，必要時口服胃粘膜保護劑，抑制胃酸分泌。可口服洛賽克、靜脈滴注H受體拮抗劑達到局部止血的治療效果，保護胃黏膜屏障，迅速補充血容量，糾正水電解質失衡，以盡快回復和維持有效血容量及改善急性失血性周圍循環衰竭。預防和治療失血性休克。并發上消化道大量出血的患者要嚴格執行禁食水，少量出血者可適量進流質飲食。針對肝硬化、靜脈高血壓的患者要注意預防因輸血而增加門靜脈壓力激發再次出血的可能性，要避免輸液、輸血過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血。

2 結 果

18例患者經積極治療，12例患者治愈。6例死亡，其中4例因出血量過多引起心源性、失血性休克死亡。2例并發多臟器功能衰竭導致死亡（33.33%），其他患者均治愈。

3 討 論

急性心肌梗死主要病因與冠狀動脈粥樣硬化，管腔狹窄，心肌供血不足，側支循環建立不成熟有關[3]。急性心肌梗死形成時造成血供中斷或急劇減少，致心肌長時間缺血、缺氧發生急性心肌梗死。臨床發生較突然，發病率在我國呈逐年上升的趨勢，癥狀危重，是中年人猝死的原因之一。

在心肌梗死發生前呈現初發心絞痛，或心絞痛發作頻繁，發作時間延長及加重，經藥物及休息無顯著緩解[4]。胸痛時較為劇烈，同時伴有大量冷汗、煩躁、恐懼、面色蒼白等先兆。如出現無誘因引起的氣喘、無法平臥、脈搏細數、血壓下降、四肢發涼等也應警惕心肌梗死的發生。急性心肌梗死合并上消化道出血，目前針對發病機制沒有具體定義，臨床一般視為急性胃粘膜病變[5]。其常見的上消化道出血有較明顯的病因，如消化道潰瘍、胃底靜脈曲張及胃癌等。其臨床特征性表現為嘔血和（或）黑便，出血在幽門以上部位常見嘔血和黑便，幽門以下則僅為黑便。嘔血與黑便的顏色、性質與出血量和速度有關，出血量少，出血速度慢的位置在幽門以上的可見黑便、出血量大、速度快的可引起嘔血。嘔血呈紅色或血塊，血液在胃內停留時間短，未經胃酸充分混合即嘔出。出血不同程度時可出現相應的表現，輕者可無癥狀，嚴重者可引起出血性休克。少量出血者可無癥狀，中等量出血者可出現暈厥、口渴、血壓偏低等[6]。大量出血者可見神志不清、面色蒼白、四肢發冷、呼吸困難、血壓下降至無。如若處理不當可導致患者死亡。其次，大量出血病患者，可見24h內持續性發熱，持續數日至一周不等，應加以辨別。急性心肌梗死并發上消化道出血的患者，一旦確診，應及時治療，針對出血情況的不同采取對癥處理措施，出血情況嚴重者立即停止使用激素類和溶栓、抗凝、抗血小板等藥物治療，采取止血措施，必要時口服胃粘膜保護劑，抑制胃酸分泌。靜脈滴注止血劑達到局部止血的治療效果，保護胃黏膜屏障，迅速補充血容量，糾正水電解質失衡，以盡快回復和維持有效血容量及改善急性失血性周圍循環衰竭。預防和治療失血性休克。并發上消化道大量出血的患者要嚴格執行禁食水，少量出血者可適量進流質飲食。針對肝硬化、靜脈高血壓的患者要注意預防因輸血而增加門靜脈壓力激發再次出血的可能性，要避免輸液、輸血過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血。

[1] Chin MW,Yong G,Bulsara M K, et al.Predi ct ive andprot ect ive f act ors ass ociat ed wi th upper gas t roin t est inal bl eedingaft er percut aneous coronary int ervent ion: a case-cont rol study[J] .Am J Gast Roenterol ,2007,102(11):2411-2416.

[2] 趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀[M] .北京:人民衛生出版社,2004:352-362.

[3] 李紅建,陳文廣.急性心肌梗死合并上消化道出血12 例分析[J].嶺南急診醫學雜志,2008,13(5):355-356.

[4] 韓肇木.急性心肌梗死并上消化道出血51 例臨床分析[J].現代診斷與治療,2008,19(3):172.

[5] 胡懷嶺,何勝,李忠.急性心肌梗死合并上消化道出血15 例分析[J].亞太傳統醫藥,2009,5(7):71-72.

[6] 劉力斗,劉曉云,蘇建玲.急性心肌梗死合并上消化道出血36 例治療體會[J].臨床薈萃,2009,24(17):1510-1511.

R542.2+2

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1671-8194（2013）01-0214-02