尿道板切開卷管加多層覆蓋治療尿道下裂的研究

張根嶺* 景登攀 樊長河

（開封市兒童醫院，河南 開封 475000）

尿道板切開卷管加多層覆蓋治療尿道下裂的研究

張根嶺* 景登攀 樊長河

（開封市兒童醫院，河南 開封 475000）

目的 提高尿道下裂的手術療效，減少尿瘺、尿道狹窄、尿道息室等并發癥。方法 2007年1月至2011年1月，采用尿道板切開卷管加多層覆蓋成形尿道的方法治療尿道下裂68例，年齡10個月～6歲，觀察術后并發癥等情況。結果 術后隨訪6個月～3年，術后尿瘺5例，無明顯尿道狹窄及尿道憩室病例，一次手術成功率達92%。結論 尿道板切開卷管多層肉膜覆蓋、尿道成形術是治療尿道下裂較好的術式，該術式成功率高、并發癥少、外形美觀，值得推廣應用。

尿道下裂；手術；尿道板切開；尿瘺

尿道下裂是小兒泌尿外科常見疾病，該病手術方式繁多，但每種術式都不甚理想，或手術方式繁雜或術后尿瘺等并發癥較高，多年來泌尿外科醫師對該病手術方式不斷改進創新，取得了較好的療效。縱切尿道板遠端1989年被rich等首次報道用來提高mathieu和onlay術式的美觀效果[1]，1994年snodgrass提出尿道板切開卷管尿道成形術（即snodgrass術式[2]），該術式手術方法簡單，外形美觀，在臨床得到廣泛應用，我院引進該術式后，經過不斷改良，特別是采用陰莖體兩側的筋膜、陰莖體及陰囊的跟斗皮瓣、背側包皮血管蒂覆蓋成形尿道，取得了良好的效果，自2007年1月至2011年1月，采用這種改良snodgrass術式治療尿道下裂68例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

68例患者，年齡10個月～6歲，平均3歲，均為一期手術，冠狀溝型16例，陰莖體型42例，10例為陰莖陰囊型，選擇病例為不合并陰莖下彎或輕度陰莖下彎，尿道板發育較好患者。

1.2 手術方法

陰莖頭逢牽引線，剪開膜狀尿道，尿道板兩側取平行縱切口，切口間距0.6cm以上，近端圍繞尿道開口呈‘U’型，遠端切至龜頭舟狀窩壺腹處。沿冠狀溝下方1cm環形切開包皮，沿Buck氏筋膜將包皮脫套陰莖根處，徹底松解尿道板兩側的異常纖維膜，充分游離出龜頭翼瓣預備做龜頭成形，陰莖勃起試驗檢查陰莖體是否完全伸直，如仍有輕微下彎，做陰莖背側白膜緊縮術。于尿道板正中縱形切開，可切至白膜，避免成形尿道縫合時張力存在，尿道內插入6F或8F硅膠氣囊導尿管，將尿道板兩側切沿包繞氣囊導尿管縫合尿道板皮下層形成新尿道（縫線選用6-0可吸收線）；縫合陰莖體兩側筋膜組織覆蓋成形尿道，游離出陰莖背側包皮血管蒂，血管蒂于正中分成左右兩部分從陰莖體兩側轉移至腹側，這樣可以分兩層疊加縫合覆蓋成形尿道。裁剪包皮，縫合形成陰莖皮膚，用美皮貼及網眼紗包裹覆蓋。術后5d去除包裹敷料，12～14d拔除尿管，常規給予抗生素1周。

2 結 果

本組68例，術后3例拔除尿管后曾有輕微滲尿，10～15d后自行愈合；5例出現尿瘺，半年后行尿瘺修補術治愈。一次手術成功率92%，二次手術全部治愈；無尿道狹窄及尿道憩室發生。

3 討 論

1994年Snodgrass在美國泌尿外科雜志報道了16例尿道板切開卷管尿道成形術治療尿道下裂，相比Onlay和Mathieu等術式，Snodgrass術式手術方法更簡單，術后外形美觀。但曾有許多泌尿外科醫師擔心Snodgrass術式切開尿道板會不會引起尿道的瘢痕狹窄？為此，Snodgrass對72例患者進行了隨訪，通過尿道探子測量、觀察尿流率及尿道鏡檢查，未發現1例尿道狹窄，通過尿道鏡觀察新尿道無瘢痕形成[3]。Lopes J.等通過動物實驗證實：尿道板切開后，5d即可見切口處重新上皮化，21d已形成正常尿道黏膜，無明顯纖維組織增生，證明完整的尿道板有良好的再生能力[4]。筆者從2001年開始嘗試使用snodgrass術式治療尿道下裂，曾經遇到過個別患者出現尿道口狹窄的問題，后來我們將切口切至龜頭壺腹處，同時縫合時不縫合到尿道板切口頂端，尿道口狹窄問題未再出現。對于許多泌尿外科醫師提出的snodgrass術式術后常規行尿道擴張的方法，筆者認為沒有必要。

對于術后尿瘺的問題，我們采用snodgrass術式治療尿道下裂曾一度出現20%以上的尿瘺發生率；為此，我們嘗試采用陰莖體兩側筋膜及陰莖體和陰囊肉膜跟斗皮瓣覆蓋新成形尿道的同時，我們把轉移背側包皮血管蒂覆蓋成形尿道做為手術常規；對于尿道板發育相對較差者把背側包皮血管蒂自正中分成兩個部分，可以分兩層覆蓋成形尿道，增加了覆蓋層次，特別是增加了冠狀溝及龜頭處的覆蓋層次，有效的減少了尿瘺的發生。而且將背側包皮血管蒂從陰莖體兩側轉移至腹側，解決了陰莖體及龜頭向一側扭轉的問題。該術式需要注意的是無論成形尿道或龜頭翼瓣都應該足夠寬松，不應該有張力，否則會因為張力存在出現尿瘺或龜頭裂開。我們曾嘗試不做龜頭翼瓣的游離，發現出現龜頭裂開和冠狀溝處尿瘺病例明顯增多，后來重新做龜頭翼瓣游離，并做雙層背側血管蒂覆蓋，龜頭裂開和冠狀溝處出現尿瘺問題迎刃而解。

Snodgrass術式手術方法簡單，外形美觀，術后尿道外口呈裂隙狀，手術成功率高。對于尿道板發育好，無陰莖下彎或陰莖下彎程度較輕的尿道下裂患者，snodgrass術式毫無疑問是最好的選擇，而多層肉膜血管蒂覆蓋則大大減少了尿瘺的發生率，值得推廣應用。但每種術式都有其適應癥和局限性，曾有人提出snodgrass術式可以完全取代onlay術式，筆者認為值得商榷，對于尿道板條件較差者，如尿道板狹窄或陰莖下彎相對嚴重患者，保留0.5cm以上尿道板有困難，或者松解尿道板兩側異常纖維會影響尿道板切沿的完整性，盡管可以解決陰莖下彎的問題，此時采用snodgrass術式成形尿道存在張力，有導致吻合口裂開產生尿瘺之虞，而采用onlay術式則無這樣的擔心，畢竟onlay術式對于尿道板寬度要求并不嚴格。所以我們認為snodgrass術式還是選擇那些尿道板發育較好，有一定的寬度，無陰莖下彎或陰莖下彎程度較輕的患者為宜。

[1] Rich MA,Keating MA,Snyder HM,et al.Hinging the urethral plate in hypospadias meatoplasty[J].J Urol,1989,142(6):1551-1553.

[2] Snodgrass W.Tubularized incised plate urethroplasty for hypospadias[J].J Urol,1994,151(2):464-465.

[3] Snodgrass W..Dose tubulized incised plate hypospadias repair creat neourethral strictures?[J].J Urol,1999,162(2):1159-1161.

[4] Lopes JF,Schned A,Ellsworth PI,et al.Histological analysis of urethal healing after tabularized incised plate urethroplasty [J].J Urol,2001,166(3):1014-1017.

R726.9

B

1671-8194（2013）01-0223-02

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