1例兒童腹型過(guò)敏性紫癜的診治分析

文新蘭 邸雁華

（解放軍322醫(yī)院兒科，山西 大同 037006）

1例兒童腹型過(guò)敏性紫癜的診治分析

文新蘭 邸雁華

（解放軍322醫(yī)院兒科，山西 大同 037006）

腹型過(guò)敏性紫癜；兒童；診治分析

過(guò)敏性紫癜又稱許蘭-亨諾血管炎，是最常見(jiàn)的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，以廣泛的小血管炎癥為病理基礎(chǔ)，皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關(guān)節(jié)腫脹、腎炎為其主要臨床表現(xiàn)[1]。病因有微生物、感染、食物過(guò)敏、藥物過(guò)敏、花粉、昆蟲咬傷等所致的過(guò)敏等，但過(guò)敏原因往往難以確定[2]。小兒腹型過(guò)敏性紫癜在臨床上主要以陣發(fā)性或持續(xù)性腹痛為主，有時(shí)合并惡心、嘔吐、腹瀉、便血，腹部可有局限性或彌漫性壓痛，皮膚紫癜呈圓形丘疹，四肢較軀干多，尤以雙下肢伸側(cè)多見(jiàn)，兩側(cè)對(duì)稱分布，往往臨床癥狀和體征不典型，常導(dǎo)致誤診或延誤診斷[3]。2012年5月底我院收治了1例腹型過(guò)敏性紫癜，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，10歲，學(xué)生。主因“陣發(fā)性腹痛3d”以“腸系膜淋巴結(jié)炎”收入院。患兒于入院前3d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部陣發(fā)性隱痛，以臍周為主，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、便血、皮疹等，在家自行服藥（藥名不詳）治療3d無(wú)效，就診我院，診斷為“腸系膜淋巴結(jié)炎”收住院。入院查體：T 36.9℃、P 96次/分、R 20次/分、Bp 100/70mmHg，痛苦面容，神志清，精神反應(yīng)可。全身皮膚未見(jiàn)皮疹及皮下出血點(diǎn)。心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，臍周壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 15.6×109/L、N 78.4%、L 13.1%、RBC 5.48×1012/L、HGB 174g/L、PLT 403×109；肝功、腎功、心肌酶譜、電解質(zhì)、血淀粉酶、大小便常規(guī)均正常。腹部彩超示：腸系膜淋巴結(jié)腫大，最大一個(gè)約1.3cm ×0.4cm；肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。腹部立位片未見(jiàn)異常。入院后給予頭孢噻肟鈉、泮托拉唑等治療，腹痛不緩解，進(jìn)食后腹痛明顯，（家長(zhǎng)拒絕做胃鏡、腸鏡檢查）。入院后第15d雙足背出現(xiàn)鮮紅色出血性皮疹，雙側(cè)對(duì)稱，且大便呈柏油樣便，化驗(yàn)大便潛血(+)。診斷過(guò)敏性紫癜，給予甲潑尼龍、鈣劑、維生素C、潑尼松及胃黏膜保護(hù)劑等治療，第17天腹痛減輕，鞏固治療1周，化驗(yàn)血尿便常規(guī)正常出院。追問(wèn)病史，患兒于入院第11天出現(xiàn)過(guò)柏油樣便，從便池內(nèi)沖刷，未留大便標(biāo)本，第12天化驗(yàn)大便潛血(-)。既往于2年前有類似腹痛2次，在外院分別以“急性胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎”住院治療15天左右腹痛消失。患兒出院后2月又因“陣發(fā)性腹痛1天，嘔吐3次”入院。本次以上腹部為著，呈陣發(fā)性絞痛，無(wú)發(fā)熱、皮疹、腹瀉、便血等。入院查體：T 36.5℃、P 94次/分、R 20次/分、Bp 100/70mmHg，痛苦面容，神志清，精神反應(yīng)可。全身皮膚未見(jiàn)皮疹及皮下出血點(diǎn)。心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 18.8×109/L、N 59.3%、L 33.3%、RBC 5.1×1012/L、HGB 147g/L、PLT 248×109；尿便常規(guī)正常，潛血陰性；CRP：20.42mg/L；ESR：26mm/h；肝功、腎功、心肌酶譜、電解質(zhì)均正常。腹部彩超示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未探及明確游離液性暗區(qū)，腸管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。按急性胃腸炎給予抗炎及對(duì)癥治療5d，腹痛不緩解。入院第6天做腸鏡檢查示：從回腸末端至全結(jié)腸有不同程度的水腫、充血、糜爛、回腸末端可見(jiàn)潰瘍，形狀不規(guī)則，延皺襞環(huán)形分布，結(jié)腸部血管走行模糊，組織活檢病理報(bào)告：黏膜及黏膜下層有大量淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、小血管壁灶性出血、糜爛和潰瘍形成。支持腸黏膜血管炎性病變的病理，按過(guò)敏性紫癜，給予地塞米松、鈣劑、維生素C、泮托拉唑等治療，于用藥12h后腹痛明顯緩解，次日腹痛消失，未出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)，繼續(xù)治療1周出院。追問(wèn)病史既往于2年前有類似腹痛2次，在外院分別以“急性胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎”住院治療15d左右腹痛消失。

2 討 論

2.1 對(duì)腹型過(guò)敏性紫癜認(rèn)識(shí)不足，過(guò)敏性紫癜臟器損害以消化道發(fā)生率最高，常以腹痛為首發(fā)癥狀，臨床醫(yī)師往往以腹痛為切入點(diǎn)，而診斷胃腸道疾病、腸系膜淋巴結(jié)炎等，在未出現(xiàn)皮膚紫癜前，往往導(dǎo)致誤診。本例患兒雖考慮此病，但家屬拒絕做胃腸鏡檢查，延長(zhǎng)了診斷時(shí)間，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。

2.2 觀察病情不細(xì)致。過(guò)敏性紫癜好發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，其首發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主，少數(shù)病例以腹痛、惡心、便血為首發(fā)癥狀，有文獻(xiàn)報(bào)道，25.3%胃腸道癥狀發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前[4]，可早于皮膚紫癜1～40d[5]，本例患兒第1次住院于入院第11天即出現(xiàn)過(guò)柏油樣便，醫(yī)師查房時(shí)未觀察到大便顏色，問(wèn)家屬“大便帶血嗎、大便黑嗎”，家屬匯報(bào)醫(yī)師，大便正常。直至第15天雙足背出現(xiàn)出血性皮疹，觀察大便呈柏油樣便，按過(guò)敏性紫癜給予治療，病情很快緩解。過(guò)敏性紫癜是兒童常見(jiàn)病，對(duì)于腹痛時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)感染癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及其它檢查無(wú)特異性時(shí)，要考慮到本病，仔細(xì)觀察大便情況，減少漏診發(fā)生。

2.3 過(guò)分依賴輔助檢查結(jié)果。如本例患兒第1次住院，腹部彩超示：腸系膜淋巴結(jié)腫大，化驗(yàn)血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比均高，誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎，抗感染治療10余天，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患兒曾有類似腹痛2次，在外院分別以“腸系膜淋巴結(jié)炎”治療，腹痛消失，未出現(xiàn)皮膚紫癜，過(guò)于相信既往外院診斷，聽(tīng)信家屬誤導(dǎo)，延誤診斷。

2.4 小兒腹型過(guò)敏性紫癜臨床癥狀隱匿，體表紫癜出現(xiàn)延遲是導(dǎo)致誤診或延誤診斷的主要原因之一，消化道癥狀常轉(zhuǎn)移醫(yī)師的診療視線。特別是有些患兒常表現(xiàn)為上腹部及臍周疼痛，輔助檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者，使得醫(yī)師首先考慮急性胃腸炎或腸系膜淋巴結(jié)炎。本例患兒第1次住院第15天雙足背出現(xiàn)出血性皮疹，才確診過(guò)敏性紫癜，而第2次住院，根據(jù)腸鏡檢查，早期應(yīng)用激素等抗過(guò)敏治療，未見(jiàn)出血性皮疹出現(xiàn)，縮短了病程，及早減輕了患兒的痛苦，同時(shí)減少了醫(yī)療費(fèi)用。

[1] 吳瑞萍,胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:676.

[2] 王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:801-802.

[3] 王紅英.小兒腹型過(guò)敏性紫癜誤診7例分析[J].新醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊,2008, 7(2):131.

[4] Chen SY,Kong MS.Gastrointestinal manifestations and complicationgs of Henoch Schonlein puipura [J].Chang Gung Me J,2004,27(3):175-181.

[5] 張莉,段麗萍,呂俞敏,等.腹型過(guò)敏性紫癜的臨床及胃鏡表現(xiàn)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(1):25-26.

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1671-8194（2013）01-0285-02