建立健全現代病案服務機制，實施病案管理質量控制系統

韓 菲

（中國人民解放軍沈陽軍區總醫院信息科病案室，遼寧 沈陽 110000）

建立健全現代病案服務機制，實施病案管理質量控制系統

韓 菲

（中國人民解放軍沈陽軍區總醫院信息科病案室，遼寧 沈陽 110000）

由于病案是醫務人員進行科研、教學和醫療的基礎材料，又是確定患者醫療報銷范圍的有力憑據，更是司法部門處理醫療糾紛事件的重要證據，因此，加強病案的有效管理就顯得十分重要。我院已經根據我院病案管理實際情況，研發出了一套目的明確、針對性強、功能比較完備的病案管理質量控制系統。該系統主要包括環節管理系統和質量控制網，其重點突出崗位責任制的主導功能，充分利用病案統計工作中各個環節相互制約和依賴的特點，以規范操作要求為標準，以使我院能夠以最少的人力和最短的時間取得較好的工作效果。該系統經過一段時間的實施，我院工作人員的工作態度得到了極大的改觀，工作效率顯著提高。目前，我院每天病案的回收率已由以往的80%提高到了98%，在患者出院后的1周就能夠借閱到其病案文件。然而由于該系統實施的時間尚不夠長，目前仍有一些地方需要我們進行研究和完善，我們相信，隨著我院工作人員的業務素質的提高，我院病案管理質量水平一定會有更高的突破，從而與現代醫院管理和發展相適應。

病案管理；服務機制；質量控制

隨著醫院管理的深入發展和管理功能的不斷拓展，對病案的管理已經成為衡量現代一所醫院管理水平的重要指標。由于病案是醫務人員進行科研、教學和醫療的基礎材料，又是確定患者醫療報銷范圍的有力憑據，更是司法部門處理醫療糾紛事件的重要證據，因此，加強病案的有效管理就顯得十分重要。目前，我院已經根據我院病案管理實際情況，研發出了一套目的明確、針對性強、功能比較完備的病案管理質量控制系統。該系統重點突出崗位責任制的主導功能，充分利用病案統計工作中各個環節相互制約和依賴的特點，以規范操作要求為標準，形成了一套適合我院的質量控制方法，從而使我院能夠以最少的人力和最短的時間取得較好的工作效果[1]。

1 設計與實施現代醫院病案管理質量控制系統

現代醫院病案管理質量控制系統涉及兩個方面的內容，即環節管理系統和質量控制網。

1.1 環節管理系統

1.1.1 基礎環節

在對病案進行管理時，我們將工作流產分為七個基本環節：即入院登記、整理、編目、統計分析、計算機錄入、入庫和供應等。在對上述各個環節進行操作時，操作者均需按照既定的標準和時間進行。并且每個環節的操作者均負有雙重職責：既要按照既定的標準和時間完成本環節內容，還要對上一環節的質量進行檢查。

1.1.2 中間環節

在基礎環節的基礎上，我院根據病案管理的實際情況和工作之間的聯系，成立了病案管理的三大組：即病案組、統計組和供應組，每個組都是一個有機的整體，它既要對本組內的各項工作進行協調和監督，還要處理好與其他各組之間的聯系及合作。

1.1.3 主體環節

環節管理系統的主體環節是要實現對病案總體質量的控制，具體來說，主要有以下三個方面的內容：①協調各環節或各組與整體的一致，調配工作量和工作人員；②對各組和各環節的工作進行質量檢查和信息反饋；③根據各組和各環節表現情況，對表現較好者給予一定的物質獎勵和精神鼓勵，對表現較差者給予一定的處罰。

1.2 質量控制網

該系統以每個環節為一個質量控制單元，每個單元既要處理好本職工作，還要對上一環節的工作進行質量監督，從而形成了系統的質量控制網，它主要有以下七個步驟：

1.2.1 整理組將患者病案整理和裝訂后，持患者《入院登記薄》為患者登記出院日期，并將患者入院登記與病案進行核對，準確無誤后進入下一步驟。

1.2.2 病案檢查組對需要出院的患者的病案進行質量檢查，若發現有整理或裝訂不合格者，返回整理組進行修正，待檢查合格后在病案首頁的“病案質量”欄打上“√”號標記，以代表此項已經合格，從而進入下一步驟。

1.2.3 編目組首先對病案的整理、裝訂情況以及病案首頁書寫情況進行檢查，如有內容遺漏或出現錯誤，則將病案返回至責任組，若各項內容均準確無誤，則對病案進行編碼，并在《出院登記薄》上和病案首頁打上“√”號，以代表銷號和此項已經合格，從而進入下一步驟。

1.2.4 統計組首先對病案的編碼進行檢查，然后對收集和分析數據，并填寫好對應的《出院統計本》，完成之后再進入下一步驟。

1.2.5 計算機組首先對病案的編碼、數據收集的完整性和準確性進行檢查，準確無誤后再將各項數據輸入電腦，然后在《出院登記薄》和《出院統計本》打上“√”號，最后對輸入數據檢查無誤后，進入下一步驟。

1.2.6 入庫組對病案的首頁完成情況進行再次檢查，包括病案修正情況和各級醫師簽字情況，準確無誤后再進入下一步驟。

1.2.7 供應組主要負責查詢和借閱病案的工作。在對病案進行查詢和借閱前，應對病案號和病案袋內的住院號進行檢查，待一致后方可允許查詢和借閱病案。

2 現代醫院病案管理質量控制系統的特點

2.1 具有明確的目的

建立現代醫院病案管理質量控制系統的目的在于提高病案管理的效率和質量，完善病案統計室的各項職能，充分調動工作人員的積極性，實現人力、物力和財力的合理利用。

2.2 具有可操作性和科學性

該系統明確規定了各組和各環節的崗位職責，并且具有規范的工作標準，從而使各項管理制度切實可行，具有較強的可操作性。另外，該系統以控制論、系統論和信息論為理論依據，緊密結合病案管理工作的具體特點，選用具有針對性的管理方法，以使病案管理工作能夠在實踐中不斷地得到提高，因此，該系統具有科學性。

2.3 突出崗位責任制的主導功能

病案管理的各個環節既具有一定的獨立性，又與整體具有密切的聯系，因此，在對病案進行管理時，必須強調各個崗位的職責，對各個崗位的職權和職責進行具體的界定，實行崗位責任制，以使每個工作人員清楚地知道自己的工作標準、工作內容、應付的責任、在整體中的位置及與其他工作的聯系，從而增強工作人員的主人翁意識和大局意識，防止各自為政，降低相互干擾。因此，該系統能夠在使工作人員各盡其職，充分體現了崗位責任制的功能，實現了病案的有效管理[2]。

2.4 以質量作為病案管理的基本出發點

該系統流程中的每個工作人員均應具有強烈的質量控制意識，嚴格按照既定的標準進行操作，從而形成病案管理的多道“關卡”，系統流程中的任何一個環節發生中斷或出現問題時，系統能夠及時、準確、有效地做出反應，確保病案管理的整體質量符合要求[3]。

2.5 注重標準化的形成和執行過程

現代質量管理十分注重質量形成的整個過程，常常對會對質量進行系統的管理和控制。所以，我院在設計和實施病案管理質量控制系統時，嚴格制定各項操作的標準和檢查要求，從而將質量管理落實到實處。另外，我們在設計病案管理流程時，還針對我院的特點，閱讀了大量的管理文獻，參照了既往的病案管理流程及其他兄弟醫院的做法，從而最終制定了符合我院特點的病案操作規范章程，從而使每個工作人員在工作過程中有章可循，從而有效地提高工作效率和工作質量。與此同時，我們還對我院獎懲制度和崗位責任制制度進行了修訂和完善，從而使該系統具有完善的、科學的配套制度[4]。

3 現代醫院病案管理質量控制系統功能評價

我院制定的現代醫院病案管理質量控制系統充分體現了以下兩個方面的功能：①該系統所制定的操作標準和各項制度在較大程度上規范和約束了工作人員的行為；②該系統調動了工作人員的積極性，激發了工作人員的事業心和工作責任感，使大家能夠在工作的時候充分發揮個人的主觀能動性[5]。經過一段時間的實施，我院工作人員的工作態度得到了極大的改觀，工作效率顯著提高。目前，我院每天病案的回收率已由以往的80%提高到了98%，在患者出院后的1周就能夠借閱到其病案文件。

然而由于該系統實施的時間尚不夠長，目前仍有一些地方需要我們進行研究和完善，我們相信，隨著我院工作人員的業務素質的提高，我院病案管理質量水平一定會有更高的突破，從而與現代醫院管理和發展相適應。

[1] 榮根滿,江山.加強病歷質量管理,促進醫院內涵建設[J].中國醫院管理雜志,2007,27(3):31-33.

[2] 滿媛,滿月明.我國病患管理的發展與展望[J].中華醫院管理雜志,2007,23(7):381-383.

[3] 劉曉華,熊貴鐵,馬吉芳,等.論病案的現代化管理[J].中華醫院管理雜志,2006,22(5):252-253.

[4] 胡曉光,張濤,李敏,等.52家醫院病案管理工作情況調查分析研究[J].中國醫院管理雜志,2006,26(5):53-55.

[5] 孫靜,李華麗,陳慧敏,等.現代化電子病案安全管理策略[J].中國醫院管理雜志,2007,27(12):65-66.

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1671-8194（2013）01-0361-02