知情同意的醫學倫理責任

朱麗穎 徐從喆

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

知情同意的醫學倫理責任

朱麗穎 徐從喆

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

我國《執業醫師法》與《侵權責任法》中均明確規定了患者在接受醫療服務過程中享有知情同意權。然而在實際醫療過程中，知情同意僅僅成為了有患者簽名的“合同書”，為醫師提供程序上的保護。為了更好地處理好醫學技術與醫學倫理二者之間的關系，應從知情同意的倫理學理論、現實意義及倫理學實踐中，探究落實患者知情同意權的原則，行使與履行好醫患雙方的權利與義務，提高醫學倫理學的認知與實踐。

知情同意；醫學倫理；實踐

我國《執業醫師法》第26條、《醫療事故處理條例》第11條、《醫療機構管理條例》第33條，以及2010年7月1日開始實施的《侵權責任法》第55條，都有保護患者知情同意權的規定[1]。臨床醫療中的知情同意之所以如此重要，就在于它不僅以法律的形式要求醫師對患者所要履行的義務，也充分明確了患者在醫療過程中所享有的重要權利，對自主性的強調，對個人選擇的尊重在當今時代享有至高無上的地位。然而在實際的醫療過程中，只有28.9%的患者了解醫師進行醫療檢查的具體目的，55.9%的患者竟然完全不知道醫療檢查可能造成的身心傷害[1]，知情同意僅僅成為了有患者簽名的“合同書”，為醫師提供程序上的保護，這樣的結果，使得我們在充分享受醫學高科技的同時，不得不引發對醫學倫理問題的憂慮與反思，醫學技術的進步使許多疾病的研究取得了突破性的進展，極大地提高了人們的健康水平，但同時也帶來了許多不可忽視的倫理問題。如何駕馭好醫學技術這把“雙刃劍”，需要我們在醫學倫理中找到理性支撐。

1 知情同意的倫理學理論

1.1 知情同意的內涵

知情同意也稱知情許諾或承諾，臨床上指在患者和醫師之間，當對患者做出診斷或推薦一種治療方案時，要求醫師必須向患者提供充分的病情資料，包括這種方案的益處、危險性及可能發生的其他意外情況，并以此建立診療方案，使患者能自主自由地做出決定，接受或不接受這種診療。簡單地說，知情同意是指為患者提供其做出醫療決定所必須的足夠信息，并在此基礎上由患者做出的承諾[2]。

1.2 知情同意的倫理學思想

知情同意包含了知情和同意（不同意）兩部分密切關聯的、充滿倫理學思想的內容。知情是醫務人員尤其是醫師，向患者和家屬提供與患者疾病有關的醫療信息與資料，并幫助他們理解這些信息，以提供他們做出決定的技能。在知情階段，核心的問題是要讓患者真正知情。同意是知情的另一方面，在醫療實踐中，同意意味著在患者身上進行的所有治療、檢查均須獲得患者的準許與同意。知情是同意的前提，同意是知情的結果。知情同意中的自主與自愿原則最為重要，它是建立在患者自主自由基礎之上的知情同意，這就意味著必須排除一切與自主自愿相對抗的強制因素，如欺騙、暗示、權威意志、強迫等[3]，只有這種意義上的同意才是完全的、自由的、真正的同意，是理智而慎重選擇的同意。

2 知情同意的現實意義

2.1 知情同意是醫學人道主義的重要體現

醫學人道主義一直就是醫學界堅持的最基本的道德思想，然而近些年來，在醫療被不斷推向市場的過程中，醫學人道主義似乎被醫學界逐漸淡忘，知情同意的法律規定與實施，為醫學人道主義向倫理學回歸提供了保障與依據。①知情同意體現出對患者生命的尊重。生的權利是人的基本權利，生命的價值是至高無上的，醫師的職責不僅僅是幫助患者消除疾病，維護生命，更重要的是要發展生命、完善生命，逐步實現從生物醫學模式，向生物社會心理醫學模式的轉變。②知情同意體現出對患者人格的尊重。尊重患者的意志是醫學人道主義的重要體現，醫師不能只按自己認為的最好方式向患者提供信息，還應考慮患者的感受和愿望?；颊呱砘技膊。谌穗H關系、醫患關系中常處于劣勢地位，對涉及自身人格的行為很敏感，知情同意使醫務人員能夠設身處地為患者著想，尊重患者的人格。③知情同意體現出對患者平等權利的尊重。任何人都不能代替別人活著，患者有權知道醫師將要在他身上做什么，有權決定是否接受，知情同意使醫患模式從主動-被動型逐步向引導-合作型、共同參與型轉變，醫患雙方地位更加平等。

2.2 知情同意將逐漸打破醫患之間的信息不對稱，增強對醫療行為的約束

長期以來，醫師視醫療信息為機密，特別是涉及醫療費用、醫療方法、潛在的危險等遮遮掩掩，認為讓患者知道的越多麻煩越多。醫療信息的嚴重不對稱，使本已處于弱勢的患者面臨更加不利的局面，也削弱了醫患之間的信賴感。知情同意原則可望打破醫患之間的信息不對稱，把醫療服務中的費用、治療方法、方案利弊充分告知患者，幫助他們建立適宜的代價評估體系與選擇能力，保障患者的決定權，同時也增強對醫務人員的行為約束。

2.3 知情同意促進醫患之間溝通，有利于建立良好的醫患關系

我們必須承認，醫療風險是永遠存在的。在醫學技術不斷進步的過程中，臨床誤診率不僅存在，而且依然保持著一定的百分比[4]。知情不光是要讓患者知道病情，還要讓患者知道疾病治療中可能出現的情況，知道醫療風險的客觀性與醫師能力的有限性，加深對醫務人員的理解，有利于在意外面前，采取較為客觀的態度，而不應僅僅成為具有患方簽名的契約書和醫師推卸責任的借口。醫學界希望通過知情同意這一原則的實施，重新建立一種嶄新的醫患關系。

3 知情同意的倫理學實踐

3.1 知情同意要體現出對患者的尊重原則

1948年世界醫學會在《日內瓦宣言》中特別強調：對于人的生命，自其孕育之始，就保持最高度的尊重。在尊重人權、保護人權的當今社會，患者要求獲得知情同意的權利，了解自己的病情，做出適當決定，這無疑是一種進步。對患者來說，受到醫務人員的尊重是一個絕對無條件的道德權利，對醫務人員來說，尊重患者是一個絕對無條件的道德義務。因此醫務人員在與患者的交流中，一定要體現出對患者的尊重原則，醫患充分溝通、情感正性交流和精神鼓勵，對患者康復的重要性不亞于用藥和用刀[5]。醫務人員言行舉止端莊、服務態度熱情、傾聽患者細致耐心，告知病情關懷、鼓勵，恰到好處，盡可能少用專業術語，多使用通俗易懂的詞匯，往往能使患者產生信賴感和親切感，可以拉近與患者的距離，減輕患者的心理負擔，不僅可以幫助患者進行理智的思考與審慎的選擇，而且有利于治療。

3.2 知情同意要體現出對患者的不傷害原則

不傷害包含兩個方面：①行為動機的不傷害。醫療行為是一個“多元函數”，它集檢查、診斷、治療等一系列過程于一體，其中的致害因素錯綜復雜，有時候醫務人員能夠預先知道將會帶來的傷害，比如手術或治療所伴隨的軀體傷害，有時候，醫務人員根本無法預料可能的傷害，比如新藥可能帶來的不良反應，有時候醫務人員經過努力可以避免或者杜絕傷害，有時候傷害會超出醫務人員的控制能力范圍，因此，不傷害原則要求醫務人員以高度負責的態度，選擇不給患者帶來傷害或者傷害最小的治療方式，這不僅是一個技術問題，也是醫務人員的道德底線。②病情告知的不傷害原則。妥善的治療需要醫師與患者對病情進行有效的溝通，但是臨床上經常遇到完全的病情告知會影響正常醫療的情況。如椎間盤突出的患者，手術后可能會產生截癱，醫師如不告知，一旦發生此并發癥，很容易發生糾紛，如果告知實情，又會造成患者的恐懼心理，因此，醫師需要采取因人而異的原則、保護性原則、不傷害原則，在向患者或家屬告知病情時，要從具體的年齡、知識、病情、家庭等情況出發，使其知情達到最佳效果。

3.3 知情同意要體現出對患者的有利原則

在中國古代，醫學被稱為“仁術”，醫師被贊譽為“仁愛之士”，一方面將仁愛之心作為醫者應具備的應有品質，另一方面使仁愛之心逐漸成為中華民族美德的重要部分，成為中國醫學道德的支柱之一，因此，知情同意要做到道德上最大的“善”，最大限度地保護患者的生命和健康[6]。我們知道，臨床上任何技術與方案都是有利與有傷的綜合體，有時候可能越是有利的治療，傷害就越大，這就需要行使愛人之善的醫師在選擇診療方案時，要“以患者為中心”，要從患者的長遠利益和根本利益出發，有責任和義務選擇另患者痛苦最小、耗費最少、安全程度最高，同時又保證效果的最有利的診療方式，以最小的代價獲得最大的效果。

3.4 知情同意要體現出對患者的公正原則

醫療的公正性是一種醫療道德情感，它要求醫務人員在醫療活動中敢于主持公道，對于人類的生命尊嚴敢于堅持[7]。醫學面對的是群體，是每一個社會人，因此在醫療實踐中，醫務人員要秉承公正的原則，“勿以善小而不為，勿以惡小而為”是尊重每一個個體生命的道德要求。①對不同性別、年齡、階層、具有不同身份的患者，要同樣對待，特別是在基本醫療服務方面，應力求做到人人享有平等的權利，以同樣的服務態度、醫療水平對待有同樣醫療需要的各類患者，不能因為醫療以外的其他因素而干擾了醫務人員的道德標準。②不能以營利為目的而歪曲病情信息，夸大醫療需求、簡化醫療程序、誤導患者選擇。③不能以規避醫療風險為借口，對患者進行不切實際的檢查與化驗，夸大手術風險與并發癥、回避疑難重癥患者，損害患者公平醫療的權利。

3.5 知情同意要體現出患者的自主性原則

所有生命個體都是平等的，都具有不可替代的道德價值。然而，在醫患關系中，盡管存在理想上的平等，但醫務人員擁有醫學知識，而患者對此卻一無所知或一知半解，這個事實造成了醫患雙方實際上的不平等，正是這種不平等，才促使醫務人員要尊重患者的自主權[8]。因此，醫務人員必須遵照醫學倫理學的道德準則對患者盡其義務：①醫務人員要依據客觀事實，實事求是地向患者提供醫療信息，使患者在充分理解與知情的情況下做出理智和真正的同意，不能有欺騙、暗示、權威意志、強迫等因素參雜，影響患者的自主決定。②患者有權利對在其自身所實施的診斷、治療方案做選擇，雖然患者需要醫師治療，但在法律和倫理上，只有患者有權決定是否實施或終止醫療方案。③倘若患者做出的自主決定不利于健康，醫務人員應曉之以理，耐心說服，因為患者畢竟是弱者，由于能力不足，可能在面對不同的方案時難以做出正確的決定，醫師有義務提供必要的幫助。④鑒于目前醫療糾紛增多，很多醫師只采取提供治療方案，完全由患者自己選擇的辦法規避醫療風險，這使知情同意的自主性走向極端，不但違背了知情同意的初衷，更讓醫學人道主義蒙羞。

知情同意原則打破了我國千百年來以父權為主導的父子型醫患關系模式，取而代之的是以尊重生命，保護健康、維護自身權利為旨歸的新型醫患關系模式。但是由于長期受到傳統儒學觀念的束縛，知情同意原則目前仍然只是處于道德權利的狀態中，實施起來并不簡單，因此，需要我們在實施的過程中，堅持“依法治醫”和“以德治醫”相結合的原則[9]，加強醫務人員的道德教育與道德自律，保證國家法律、法規與社會輿論的有效監督，增強民眾認知水平的提高與維權意識的覺醒，只有這樣才會使我們的知情同意原則逐漸轉化為現實權利，發揮出積極的作用。

[1] 潘傳德,盧祖洵.不同科室患者對醫療檢查認知的情況分析[J].中華醫院管理雜志,2010,26(6):444-446.

[2] 何倫,王小玲.醫學人文學概論[M].南京:東南大學出版社,2002: 57.

[3] 何倫,王小玲.醫學人文學概論[M].南京:東南大學出版社,2002: 58.

[4] 邵曉瑩.醫療風險與醫療糾紛[J].醫學與社會,2001,14(5):45-47.

[5] 暴樹生,師新宇.落實醫院人文關懷的探討[J].中華醫院管理雜志,2010,26(9):717-718.

[6] 趙麗,王良濱.醫學倫理學教學中講授知情同意應注意的兩個問題[J].科教文匯雜志,2010(3): 133-134.

[7] 王岳.論醫療正義[J].法律與醫學雜志,2007,14(2):12

[8] 李本富,李曦.醫學倫理學十五講[M].北京:北京大學出版社,2007: 53.

[9] 楊芳.患者知情同意權的倫理和法律問題[J].中國醫學倫理學, 2001,14(4):15-27.

The Medical Ethics Responsibility of the Informed Consent

ZHU Li-ying, XU Cong-zhe
(Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China)

The patient’s right of being informed consent are clearly defined in the “Law on Licensed Doctors of the P.R.China” and the “Tort Liability Law of the P.R.China", while receiving medical services. However, in the actual process of medical, this right becames a patient-sign-agreement only, providing doctors with procedural protection. In order to handle the relationship of the medical technology and medical ethics better, we should explore the implementation of patient’s right of being informed consent principle, exercise and fulfill the rights and obligations of both doctors and patients, improve medical ethics cognition and practice, based on being informed consent ethical theories, practical significance and ethical practice.

Informed consent; Medical ethics; Practice

R-052

：C

：1671-8194（2013）06-0016-02