復(fù)發(fā)宮頸癌的治療進(jìn)展與研究

蘇曉科麻富卯

（1 山西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，山西 太原 030001；2 山西省腫瘤醫(yī)院放三科，山西 太原030001）

復(fù)發(fā)宮頸癌的治療進(jìn)展與研究

蘇曉科1麻富卯2

（1 山西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，山西 太原 030001；2 山西省腫瘤醫(yī)院放三科，山西 太原030001）

對(duì)于復(fù)發(fā)宮頸癌患者的治療，目前較常采用的是手術(shù)加放化療的綜合治療方式，本文對(duì)目前的手術(shù)治療、放療、化療以及介入治療的臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)，以期對(duì)臨床應(yīng)用中選擇不同的治療方式提供借鑒。

宮頸癌；復(fù)發(fā)；放療；化療；介入治療

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第二位。近些年來，宮頸癌的治療取得了較大的進(jìn)展，但仍有部分患者在治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。大多數(shù)復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)在初次治療后的2年內(nèi)，其治療十分困難，預(yù)后較差，平均存活期為7個(gè)月，中位生存時(shí)間僅為5～18個(gè)月[1]。因此，復(fù)發(fā)宮頸癌的治療仍然是一大難題。近些年許多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的研究，筆者現(xiàn)將對(duì)復(fù)發(fā)宮頸癌治療的進(jìn)展研究綜述如下。

1 手術(shù)治療

大多數(shù)經(jīng)根治性放療后盆腔復(fù)發(fā)的宮頸癌患者，以及有些經(jīng)根治性手術(shù)后中心性復(fù)發(fā)的患者可以通過手術(shù)來改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

根治性子宮切除術(shù)主要適用于根治性放療后中心性復(fù)發(fā)的宮頸癌患者。但由于曾經(jīng)放射治療引起的廣泛纖維化，此種手術(shù)方式因嚴(yán)重并癥發(fā)生率高已很少使用。而對(duì)于某些宮頸癌術(shù)后或根治性放療后出現(xiàn)輸尿管、膀胱或直腸受累而無盆壁和盆腔外病灶的中心性復(fù)發(fā)的患者，最好的治療方式為盆腔臟器清除術(shù)。有學(xué)者報(bào)道[2]盆腔臟器清除術(shù)采用腹腔鏡的方式較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有出血少、術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間短、術(shù)后長(zhǎng)期生存時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，因此他認(rèn)為腹腔鏡用于盆腔臟器清除術(shù)是切實(shí)可行的。

2 放射治療

對(duì)于復(fù)發(fā)性宮頸癌尤其是中心性復(fù)發(fā)的患者，傳統(tǒng)的放射治療方法是盆腔大野外照射加近距離腔內(nèi)放療，但由于病灶與正常組織發(fā)生粘連，常規(guī)放療不能給予復(fù)發(fā)腫瘤足夠的劑量，也不能避開周圍正常組織，故常規(guī)放療治療效果較差[3]。因此，學(xué)者們開始探討其他方式的放射治療手段。

2.1 三維適形調(diào)強(qiáng)放療

三維適形放療通過調(diào)節(jié)照射野使其與靶區(qū)在三維形狀上相似，精確實(shí)施放射治療，使腫瘤獲得比常規(guī)放療更高的劑量，同時(shí)顯著減少周圍敏感器官的受照劑量，從而達(dá)到提高腫瘤控制率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。張繼東等[4]通過對(duì)盆壁復(fù)發(fā)宮頸癌患者采用三維適形放療，認(rèn)為三維適形放療能夠提高復(fù)發(fā)宮頸癌患者的有效率和1年生存率及患者的中位生存時(shí)間，且不良反應(yīng)輕，不影響治療進(jìn)行。與包德強(qiáng)等[5]的研究結(jié)果一致。

調(diào)強(qiáng)放療較三維適形放療可使計(jì)劃靶區(qū)內(nèi)的劑量分布更均勻，有更高的潛在效率，更符合腫瘤的放射生物學(xué)原則。調(diào)強(qiáng)放療后能明顯提高患者的生存率，改善患者的生存情況。陳真云等[6]應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療治療26例常規(guī)放療后復(fù)發(fā)的宮頸癌患者，有效率高達(dá)96%，1年生存率達(dá)65%，同時(shí)放療不良反應(yīng)也大大降低。

2.2 插值調(diào)強(qiáng)近距離放療

組織插值近距離調(diào)強(qiáng)放療是在CT圖像引導(dǎo)的后裝近距離計(jì)劃系統(tǒng)下，各插植針根據(jù)腫瘤臨床靶體積（CTV）的形態(tài)任意排列，通過重建各針的三維位置，定義腫瘤靶體積（GTV）、CTV以及危險(xiǎn)器官（OR）的受量，并采用逆向計(jì)劃系統(tǒng)來優(yōu)化各點(diǎn)的駐留時(shí)間，從而調(diào)節(jié)每一點(diǎn)的受照劑量，使腫瘤區(qū)實(shí)現(xiàn)高劑量的精確照射。故Sharma等[7]認(rèn)為組織間插植調(diào)強(qiáng)放療與傳統(tǒng)后裝放療相比在劑量學(xué)上有明顯的優(yōu)勢(shì)。葉偉軍等[8]對(duì)25例盆腔復(fù)發(fā)性宮頸癌患者采用插值后裝調(diào)強(qiáng)近距離治療，放療后3～6個(gè)月后隨訪結(jié)果示：其近期療效完全緩解（CR）20例，部分緩解（PR）5例。近期并發(fā)癥：有5例患者盆腔插植置針后出現(xiàn)下腹部疼痛，給予止痛、消炎后癥狀緩解。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：陰道直腸瘺、放射性腸炎、膀胱陰道瘺等均可耐受。研究結(jié)果提示，盆腔插植調(diào)強(qiáng)近距離放射治療復(fù)發(fā)性宮頸癌近期療效較滿意，不良反應(yīng)可耐受，因此值得推廣。

2.3 同步放化療

同步放化療可以協(xié)同化療藥物的細(xì)胞毒作用和放療的增敏作用，提高腫瘤的的局部控制率，獲得較好的近期療效，改善患者的生存率。Hongbing Ma等[9]通過對(duì)35例復(fù)發(fā)宮頸癌患者采用三維適形放療加同步TP方案化療，其結(jié)果為總有效率達(dá)80%，中位生存時(shí)間達(dá)21個(gè)月，1年、3年生存率分別達(dá)54.3%、22.8%，同時(shí)患者的生活質(zhì)量也得到明顯提高。奚明和[10]報(bào)道應(yīng)用三維適形放療聯(lián)合順鉑輔助化療治療復(fù)發(fā)宮頸癌患者36例，結(jié)果顯示總有效率達(dá)66.7%，中位生存時(shí)間為19個(gè)月，并發(fā)癥:消化道反應(yīng)、骨髓抑制（Ⅰ～Ⅱ度）、放射性腸炎等，患者均可耐受。說明三維適形放療同步化療可以提高復(fù)發(fā)宮頸癌患者的有效率，且不良反應(yīng)可耐受，不影響治療計(jì)劃的進(jìn)行。

3 化學(xué)治療

對(duì)于大多數(shù)復(fù)發(fā)宮頸癌患者，姑息性化療仍然是目前治療的主要方法。順鉑是宮頸癌患者化療藥的基本藥物，在復(fù)發(fā)宮頸癌患者仍較常用。而以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，可以延長(zhǎng)患者的總的生存期，使化療在復(fù)發(fā)宮頸癌治療中的價(jià)值逐漸被重視。

3.1 單藥化療

大量研究結(jié)果顯示，臨床上常用于宮頸癌患者治療中的化療藥物包括：順鉑、紫杉醇、吉西他濱、阿霉素、長(zhǎng)春瑞賓等。復(fù)發(fā)宮頸癌患者單藥使用紫杉醇的總有效率17%，單藥使用吉西他濱的部分有效率僅達(dá)8%，單藥使用長(zhǎng)春瑞賓的總有效率13.7%。這些化療藥單藥使用時(shí)的有效率均低于20%。

目前復(fù)發(fā)宮頸癌單藥化療的推薦治療方案為：順鉑50mg/m2，每3周重復(fù)，其總有效率穩(wěn)定在25%～30%之間[11]，故順鉑為單藥治療復(fù)發(fā)宮頸癌中最有效的藥物。

3.2 聯(lián)合化療

聯(lián)合化療大都是以順鉑為基本藥物的聯(lián)合化療，包括順鉑與氟尿嘧啶、博來霉素、阿霉素、長(zhǎng)春新堿等雙藥或三藥聯(lián)合化療等。順鉑與氟尿嘧啶（FP方案）的有效率可達(dá)50%～68%，基本奠定了FP方案在復(fù)發(fā)宮頸癌治療中的地位。

隨著紫杉醇在抗腫瘤中的廣泛應(yīng)用，人們開始嘗試研究紫杉醇聯(lián)合順鉑的TP方案治療復(fù)發(fā)性宮頸癌。國內(nèi)宋穎秋等[12]對(duì)23例復(fù)發(fā)宮頸癌患者行TP方案化療，化療結(jié)束后總有效率為47.8%，主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、惡心、嘔吐、脫發(fā)等，均可耐受。

奈達(dá)鉑是新一代的有機(jī)鉑類抗癌藥物，具有抗瘤譜廣、治療指數(shù)高以及不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。邱云芬等[13]對(duì)23例復(fù)發(fā)或未控宮頸癌患者采用奈達(dá)鉑聯(lián)合伊立替康化療方案，結(jié)果為總有效率達(dá)69.6%，主要不良反應(yīng)為血小板和白細(xì)胞減少以及惡心嘔吐等，但均可耐受，因此他們認(rèn)為奈達(dá)鉑聯(lián)合伊立替康方案是治療復(fù)發(fā)或未控宮頸癌的一個(gè)安全有效的治療方案。

4 介入治療

血管內(nèi)介入治療是在血管造影機(jī)的引導(dǎo)下將動(dòng)脈導(dǎo)管插入到病灶所在位置，選擇性進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注或栓塞，具有對(duì)腫瘤殺傷能力強(qiáng)、對(duì)全身損傷小等優(yōu)點(diǎn)。潘翠金[14]曾對(duì)21例復(fù)發(fā)宮頸癌患者采用行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈介入化療，結(jié)果CR8例，PR9例，有效率達(dá)81%，不良反應(yīng)為嘔吐和粒細(xì)胞減低，但均可耐受。吳超群等[15]曾對(duì)27例放療后盆腔復(fù)發(fā)的宮頸癌患者行介入治療聯(lián)合放療，結(jié)果示總有效率為81.5%，一年生存率為59.2%，主要不良反應(yīng)膀胱、直腸反應(yīng)、骨髓抑制等，取得了較好的近期療效。因此介入化療對(duì)復(fù)發(fā)宮頸癌患者的近期療效肯定，不失為一種新的有效的治療手段。

除了上述的手術(shù)、放化療及介入治療外，尚有許多種新的治療方式仍在研究中，比如生物靶向治療、中藥治療等，不同的患者應(yīng)該根據(jù)自己的復(fù)發(fā)部位和病情特點(diǎn)綜合分析，采取適合自己的綜合治療方式，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，努力提高患者的生存率，改善他們的生存質(zhì)量。

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