膀胱過度活動癥的新進展

王 璠 王超奇（內蒙古民族大學附屬醫院泌尿外科，內蒙古 通遼 028007）

膀胱過度活動癥的新進展

王 璠 王超奇（內蒙古民族大學附屬醫院泌尿外科，內蒙古 通遼 028007）

膀胱過度活動癥；進展

排尿功能障礙最常見的臨床表現之一：膀胱過度活動癥（Overactive bladder，OAB）；主要癥狀為尿頻、尿急、尿失禁，常伴有夜尿[1]。包括不穩定膀胱及逼尿肌反射亢進，在神經性膀胱稱為逼尿肌反射亢進，在非神經性膀胱則稱為逼尿肌不穩定[2]，其發病原因則是多方面的。目前OAB的病因尚不完全清楚，目前的研究提示與下述因素有關。

1 膀胱神經支配及相關神經受體與OAB的發病關系

Debra等[3]在動物實驗中證實，在膀胱充盈跟接收信號的過程中起關鍵作用的就是P2 X3蛋白。ATP隨著膀胱的充盈不斷釋放，P2 X3這種特殊蛋白刺激神經末梢；而膀胱感覺的傳入神經纖維是由有髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘的C纖維組成的[4]。Aδ纖維在膀胱充盈過程中可使膀胱內壓敏感，然后將神經沖動通過腦干傳送到中腦導水管周灰質（PAG），最后到橋腦排尿中樞產生尿意[5]。尤其是C纖維的上調，可能是一個有效的藥理作用靶點[6]。

2 膀胱逼尿肌興奮與鈣、鈉、鉀離子通道的關系

2.1 鈣離子相關通道

細胞內外的鈣離子與膀胱逼尿肌的收縮和興奮關系密切。逼尿肌細胞內鈣離子有兩個來源：一是動作電位期間經細胞膜電壓依賴性鈣通道（VDCC）或其他非選擇性離子通道內流入的細胞外鈣，另一個是間斷自發性由肌漿網鈣庫釋放的細胞內鈣[7,8]所有細胞胞內的鈣濃度跟平滑肌細胞外鈣內流有關，可引起平滑肌的收縮和細胞的興奮，而鈣濃度幾乎不受細胞內鈣釋放的影響，但對細胞的興奮和反饋調節發揮重要作用的正是這些間斷由鈣庫釋放的細胞內鈣[9]。

2.2 鈉離子相關通道

鈉離子通道在細胞膜去極化和膀胱感覺傳遞過程中發揮了極其重要的作用。Araki等[10]的研究表明膀胱上皮中檢測出一種EnaC的特殊的鈉離子通道，說明慢性膀胱牽張狀態的上行神經傳遞過敏與該種離子通道關系密切。

2.3 鉀離子相關通道

鉀離子通道主要就是維持細胞膜的靜息電位并參與超極化等過程，與鈣離子有相互拮抗作用。可抑制膀胱的自發和誘發的收縮。電壓依賴性鉀通道（Kv）是最常見的鉀通道之一，逼尿肌的收縮調節就是通過Kv通道反饋的。Streng等[11]的研究表明，OAB增加的膀胱容量和排尿間隔的時間與Kv通道開放劑關系密切，也可預防OAB的發生。

3 診 斷

3.1 篩選檢查

檢查項目：①典型癥狀：評估排尿日記。②臨床表現：排尿及排便狀況、尿失禁等。③相關病史：男、女分別為生殖系統疾病、生育、月經、婦科疾病及各自的治療史；泌尿外科特殊檢查：尿流率、泌尿系統超聲檢查。

3.2 選擇性的檢查

體檢時以下方面應特別注意：①如陰道膨出等壓力性尿失禁體征；②肛門及球海綿體肌反射亢進等神經系統體征；③老年及兒童的下尿路梗阻體征；④測定剩余尿，提示可能為膀胱以下尿路梗阻；⑤尿墊試驗：為了估計尿失禁程度要對尿墊定時稱重。40歲以上男性建議對血清PSA進行測定。同時，超聲檢查泌尿系統。目的就是為了確定下尿路是否梗阻，對逼尿肌功能做出準確的評估，進一步證實OAB。

4 治 療

膀胱過度活動癥目前都以藥物治療為主，而且療效較好，特別是新型的膀胱高度選擇性的M2受體拮抗劑托特羅定的出現，是一種較為理想的治療方法。

4.1 藥物治療

常用的藥物有：①抗毒蕈堿類藥物：目前可供選擇的藥物為奧昔布寧，但有一半的人在通過奧昔布寧治療后發現有口干現象，常常因癥狀嚴重而放棄繼續治療。目前有一種新型的強效M受體拮抗劑，即托特羅定，效果等同于奧昔布寧，不良反應較之也要小得多。②A受體阻滯劑和B受體激動劑：麻黃堿、哌唑嗪等，還可抑制膀胱的收縮。③平滑肌松弛劑：泌尿靈等。④鈣拮抗劑：維拉帕米、硝苯地平等。上述的藥物治療，可因病情而定：①無剩余尿時可采用抗膽堿藥再加直接松弛平滑肌藥物。②有剩余尿時采用抗膽堿藥加A受體拮抗劑。

4.2 其他治療

①原發疾病治療：是膀胱原發疾病的一種癥狀，如尿路梗阻、結石、腫瘤等，待治愈這些癥狀后，OAB的癥狀就會自然消失。②膀胱訓練：通過該項訓練，可使膀胱容量增加及膀胱收縮得到有效抑制。③生物反饋治療：某些生物信息是人類與生俱來的，患者利用這些信息，從而在自我意識的控制下，主動進行排尿或控制排尿[12]，也屬于一種行為治療。④外科治療：對藥物治療無效的患者，可施以手術治療，但應特別謹慎。

由此可見，藥物療法和行為療法的聯合應用在OAB患者中應用較為廣泛。之前的研究證明，單一治療的效果遠不及行為和藥物的聯合治療效果；若采用聯合治療效果不理想的情況下，為緩解患者的癥狀通常會應用神經調節療法；必要時可考慮用膀胱擴大術或尿流改道等手術治療手段，如那些癥狀較重的OAB及神經調節治療無效的患者。目前的主要任務：①明確神經因素在OAB的作用。②膀胱自身機制和結構變化在發病中的聯系。③對于臨床治療效果不佳的OAB患者應從多方面綜合治療。④大力普及推廣和OAB疾病診治指南，使臨床工作有據可考，減少誤診率。

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