煙霧病的診斷進展

王立園 盧恒聰 曹志愷

（廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510180）

煙霧病的診斷進展

王立園 盧恒聰 曹志愷

（廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510180）

煙霧病是由于頸內(nèi)動脈末端出現(xiàn)進展性狹窄或閉塞，以及腦底發(fā)生異常血管擴張網(wǎng)而導(dǎo)致的缺血性或是腦出血性疾病，其特點為在腦底部會形成異常血管網(wǎng)。該病臨床的主要表現(xiàn)為腦缺血及出血兩類，出血癥狀經(jīng)常出現(xiàn)在成年患者中，而中風(fēng)和短暫缺血則多發(fā)生于兒童患者中。目前，該病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為數(shù)字減影血管造影，即 DSA，而主要治療該病的方法則為血管重建手術(shù)。

煙霧病；數(shù)字減影血管造影；血管重建

煙霧病綜合征屬于腦血管疾病的一種，其主要特征為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段和其屬支出現(xiàn)進行性狹窄，因大腦的前循環(huán)血流量降低致使供應(yīng)頭顱基底部和硬腦膜的軟腦膜、皮質(zhì)表面、頸外動脈分支以及頸動脈頂部的小血管發(fā)生代償性增生，以至于在血管造影成像時顯現(xiàn)出的具有特征的和煙霧飄散在空氣中相似的影像。日本學(xué)者于1969年第一次將其命名為“MOYAMOYA”。

目前有研究表明，在Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤、唐氏綜合征、鐮狀細胞貧血等疾病患者的腦血管中可能會發(fā)現(xiàn)特征性的顱底動脈側(cè)枝循環(huán)出現(xiàn)大量開放的現(xiàn)象，這被稱為煙霧病綜合征，若在腦血管造影時患者出現(xiàn)“MOYAMOYA”的特征性改變，但不存在以上有關(guān)系統(tǒng)的疾病表現(xiàn)時，則被稱為煙霧病。值得關(guān)注的是，該病屬于雙側(cè)頸內(nèi)動脈一同受累的一種疾病，但該病的嚴(yán)重程度不一。若病變只累及到單側(cè)動脈，盡管沒有其他有關(guān)疾病表現(xiàn)，也被稱為煙霧病綜合征。也有研究表明，煙霧病患者中有40%以上都是以單側(cè)病變起病[1,2]，所以，對于存在單側(cè)病變的患者，應(yīng)積極隨訪觀察，從而做出準(zhǔn)確的診斷。

1 病因與病理

目前，尚不明確煙霧病的發(fā)病原因，遺傳及環(huán)境因素都可能是與煙霧病的發(fā)病有關(guān)。約8%～10%的日本患者呈家族性發(fā)病，其與散發(fā)的煙霧病相比，家族性患者多為女性，且發(fā)病年齡更低。有研究表明，在第3p、6q及17q的染色體位點上和8q23與12p12的染色體位點上具有遺傳連鎖現(xiàn)象存在[3]。在煙霧病的病變過程中部分細胞因子的變化也起到了十分重要的作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在該病患者的腦脊液中存在堿性成纖維細胞生長因子增加，說明在血管病變的過程中這種因子可能產(chǎn)生著某種影響。肝細胞生長因子是生成血管的一種強烈誘導(dǎo)劑，在煙霧病患者腦脊液中也有顯著增加，此外，腦組織中也有HGF、mRNA和其蛋白的表達，說明HGF在煙霧病中也發(fā)揮著作用[4]。炎癥后出現(xiàn)的自身免疫反應(yīng)引發(fā)的腦血管閉塞性的病變也可能引起煙霧病。該病的病理改變主要呈現(xiàn)為血管內(nèi)膜增厚明顯，間質(zhì)萎縮變薄，內(nèi)彈力層彎曲，脂質(zhì)沉積以及附壁血栓出現(xiàn)于血管壁上等。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

數(shù)字減影腦血管造影能夠確診煙霧病，血管造影可以顯示出煙霧病發(fā)展的6個階段：①大腦前動脈、大腦中動脈以及頸內(nèi)動脈出現(xiàn)狹窄，不存在其他異常；②狹窄的血管周圍表現(xiàn)出煙霧血管；③煙霧情況加重，典型煙霧血管在腦底形成。④煙霧減少，出現(xiàn)明顯的血管狹窄；⑤煙霧更少，患者顱內(nèi)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的所有主要腦血管消失；⑥煙霧全部消失，煙霧血管與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)所有主要血管一同消失。顱內(nèi)主要大血管出現(xiàn)狹窄、閉塞后能夠用側(cè)支循環(huán)做代償，其形式主要有：①Willis環(huán)：通過開放前交通動脈向?qū)?cè)供血，通過后交通動脈的增粗，使大腦后動脈向前循環(huán)供血；②基底節(jié)煙霧血管增生：向有缺血情況出現(xiàn)的腦組織進行供血是通過出現(xiàn)增生扭曲擴張情況的穿通支血管來實現(xiàn)的；③軟腦膜血管吻合支：缺血區(qū)組織由相互溝通的軟膜血管供血；④眼動脈：顱內(nèi)外血管通過增粗后的眼動脈相互溝通，向顱內(nèi)血管進行代償性供血；⑤其他的頸外血管：患者腦膜中的動脈和顱內(nèi)血管構(gòu)成吻合支，枕動脈或是顳淺動脈和顱內(nèi)血管構(gòu)成吻合支。

3 臨床表現(xiàn)

煙霧病的發(fā)病高峰期有2個，一是10歲以下的幼兒期，以腦缺血性卒中損傷為主要表現(xiàn)，另一個為30～40歲左右的中年人，主要表現(xiàn)為腦出血。有66%以上的成年煙霧病患者的主要表現(xiàn)為腦出血，例如蛛網(wǎng)膜下腔出血、側(cè)腦室出血或腦內(nèi)血腫，其中多為側(cè)腦室出血。其原因可能是由于局部血流動力學(xué)變化、因Moya血管擴張而出現(xiàn)的微小動脈瘤以及Willis環(huán)上形成小動脈瘤，動脈瘤破裂以后引起腦出血。有報道稱，11%的煙霧病患者存在動脈瘤或者是動靜脈畸形，這可能是和血流的改變有關(guān)[5]。也可能是與增生不正常的血管網(wǎng)長時間承受血流壓力，致使血管壁承受過高壓力而破裂出血。煙霧病側(cè)腦室出血的一個原因也可能是因血流動力學(xué)變化致使髓動脈和脈絡(luò)膜動脈壁承受壓力加大。僅有約10%的兒童表現(xiàn)為腦出血，約40%表現(xiàn)出短暫性腦缺血，30%左右表現(xiàn)為腦梗死，大部分表現(xiàn)為腦缺血，小部分為癲癇、頭痛等。

4 治 療

現(xiàn)今，藥物治療的效果尚不明確，目前尚不明確煙霧病的病因，因此還沒有根治性治療方法，治療目的主要為增加腦供血，使腦出血減少，預(yù)防再次發(fā)作。外科手術(shù)治療方面，目前大量研究證實，主要是積極吻合顱內(nèi)外血管，從而為缺血區(qū)域的腦組織提供充足血液，將腦缺血癥狀緩解，將煙霧狀血管的張力降低至最低，進一步可控制再出血，臨床研究中多數(shù)采取的是直接血管吻合處理，此種術(shù)試又被稱之為直接搭橋術(shù)，首次實施是在1973年，具體是先選取好顳淺動脈額支將其分離，打開額顳骨瓣從而將顳淺動脈暴露出來，隨后對將要參與吻合的血管斷端進行處理，將其剪成三角形后，可選擇斜面采取血管吻合，吻合完成將硬膜縫合，并縫合好頭皮，若發(fā)現(xiàn)手術(shù)中患者的顳淺動脈過于纖細，或者發(fā)現(xiàn)患者的大腦后動脈供血區(qū)域為主要的缺血區(qū)，則可根據(jù)情況使用枕動脈作為主要的供體血管，采用該術(shù)式的主要優(yōu)點為：見效快，腦血流量增加明顯，能夠快速改善缺血區(qū)的供血，在具體手術(shù)操作中，可使用紅外成像進行監(jiān)測，對患者的腦皮層溫度與血液動力學(xué)的改變可做到充分的掌握，煙霧血管的負荷一旦降低，出血的危險自然下降，其缺點則為：由于煙霧病患者的腦血管纖細且較為脆弱，因此對醫(yī)師的顯微技術(shù)水平有較高的要求，也表明手術(shù)的危險較大，因此具體應(yīng)用該術(shù)式時若患者血管纖細或者為兒童則應(yīng)謹(jǐn)慎使用，此外可能會出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，例如，在手術(shù)中可能出現(xiàn)中動脈發(fā)生偶爾的阻斷，同時因為麻醉處理，血壓的變化等會造成腦組織缺血性損傷，且術(shù)后通過局部性的高灌注處理后，可能造成患者出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能惡化發(fā)生，同時該術(shù)式對于大腦前后動脈供血區(qū)的缺血改善不夠顯著，但此種術(shù)式目前仍舊是主要的選擇之一。

此外，目前普遍認為的主要治療方法為腦血管重建術(shù)。Guzman等[6]對行腦血管重建術(shù)的233例煙霧病患者的資料進行回顧性研究，指出手術(shù)可以減小短暫性腦缺血和中風(fēng)的發(fā)生率。5年中，接受腦血管重建術(shù)的患者短暫性腦缺血和中風(fēng)的發(fā)生率為6.8%,但接受藥物治療的患者短暫性腦缺血和中風(fēng)的發(fā)生率為65%。隨著該病患者的年齡增高，腦血流會出現(xiàn)進行性下降，從而致使患者的神經(jīng)功能及智力出現(xiàn)進行性受損，發(fā)育期兒童的病變進展更加迅速, 患者術(shù)前若發(fā)生過梗死往往導(dǎo)致預(yù)后較差。因此，及早采取腦血管重建術(shù)有助于緩解患者腦缺血的進展、提高腦循環(huán)狀況[7]。然而腦血管重建術(shù)不可盲目實施。當(dāng)患者出現(xiàn)短暫性腦缺血等癥狀時，需及早采取單光子發(fā)射計算體層攝影術(shù)或正電子發(fā)射體層攝影術(shù)等進行檢查，進而評估患者的腦灌注儲備狀況，以幫助明確手術(shù)指征。當(dāng)患者的腦灌注儲備在正常范圍之內(nèi)時，只能采取內(nèi)科保守治療，如果行血管重建術(shù)，就會由于腦組織灌注過高使得顱內(nèi)壓升高及側(cè)支血管生長異常，造成顱內(nèi)出血概率增加，嚴(yán)重時甚至造成不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷；當(dāng)腦灌注儲備降低時，則需及早實施腦血管重建術(shù)[8,9]。

構(gòu)建新吻合支從而使缺血腦組織血供得到改善是腦血管重建術(shù)的主要目的，包括直接與間接血管重建術(shù)。其中最常用的直接血管重建術(shù)為顳淺動脈-大腦前動脈吻合術(shù)以及顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)，患者的受血區(qū)的血供在術(shù)后能夠得到即刻改善。間接血管重建術(shù)主要有腦-肌-血管聯(lián)合術(shù)、腦-硬膜-動脈血管聯(lián)合術(shù)（EDAS）等，對兒童患者及成年不適合性直接血管吻合術(shù)患者十分適用。Park等研究人員[10]對EDAS予以改進，采用雙側(cè)腦-帽狀腱膜聯(lián)合術(shù)，這可以使大腦前動脈與中動脈的供血區(qū)有效地增加供血，改善臨床表現(xiàn)和影像結(jié)果。現(xiàn)今，醫(yī)師普遍贊成使用至少兩種的手術(shù)方式聯(lián)合治療該病，這對有效供血面積的擴大很有幫助，此外還可提高手術(shù)治療效果，改善患者臨床癥狀[11,12]。

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