子宮腺肌病介入治療的研究進展

何興梅米建鋒梁桂玲

（1 廣西梧州市蒙山縣中醫院婦產科，廣西 梧州 546700；2 廣西欽州市第二人民醫院婦科，廣西 欽州 535000）

子宮腺肌病介入治療的研究進展

何興梅1米建鋒2梁桂玲2

（1 廣西梧州市蒙山縣中醫院婦產科，廣西 梧州 546700；2 廣西欽州市第二人民醫院婦科，廣西 欽州 535000）

子宮腺肌病；介入治療；子宮動脈造影；明膠海綿顆粒

子宮腺肌病（adenomyosis，ADS）是婦科常見的一種良性疾病，具有雌激素依賴性[1]，以往曾稱為內在性內異癥，其常規的治療以手術為主，全子宮切除是最常用的手術方法，手術創傷大，嚴重影響女性身心健康，而藥物治療近期療效明顯，但不良反應較大，停藥后易復發。隨著科技的發展，子宮腺肌病的治療也逐漸向微創、保留生育方向發展，子宮動脈栓塞術逐漸被興起并受到重視，其具有微創、安全、療效顯著、無嚴重并發癥等優點，將成為首選的治療子宮腺肌病方法。現就子宮腺肌病介入治療的相關研究做一綜述。

1 介入用于治療子宮腺肌病的發展歷程

1967年美國放射學家Margolis首先提出介入放射學的概念，這是現代介入放射學開始的標志。介入治療在婦科領域的應用最先主要是惡性腫瘤止血等的姑息治療，于1979年Heaston教授等將介入治療技術應用于產后出血的治療，標志著介入治療技術應用于婦產科良性疾病的開始，此后介入逐漸向婦產科良性疾病發展，包括宮外、子宮肌瘤等的治療，并取得了顯著療效，1999年陳春林等將報道了子宮腺肌病的介入治療，取得良好的治療效果，此后國內介入治療子宮腺肌病的研究逐漸增多[2,3]，介入技術使婦產科微創治療子宮腺肌病領域獲得了一個新的發展方向。

2 介入治療子宮腺肌病的機制

子宮腺肌病的發病原因尚未完全明確，一般認為與子宮內膜的腺體和基質侵入子宮肌層有關，此外可能子宮內膜的損傷和修復異常在發病過程中起重要作用[4]。介入治療是通過栓塞子宮動脈使異位的病灶因缺血、缺氧，發生壞死、溶解、吸收，使病灶縮小、消失，病灶縮小后其釋放前列腺素等減少，局部病灶的膨脹侵蝕消失，痛經癥狀得到改善，由于病灶縮小使子宮的體積和宮腔的面積變小，月經量可減少或恢復正常，異位的病灶發生壞死后子宮肌層因體積減小而壓迫關閉原來的微小通道，正常的子宮內膜失去了進入肌層的通道，此外病灶的壞死使局部的雌激素及其受體數量減少，減少了復發的可能，異位的內膜由于缺少基底層的支持，這種壞死是不可逆的，所以當栓塞的血管復通或側枝循環建立，缺血、缺氧狀態改善后，已壞死的異位病灶不能重新生長，而正常內膜有基底層，功能不受影響。

3 介入治療子宮腺肌病的適應證

介入治療適合中重度腺肌病患者，適應于有典型的臨床癥狀和體征如子宮增大明顯、月經量多、痛經明顯的患者；經臨床確診，藥物治療無效或不良反應大無法繼續進行藥物治療者；有手術禁忌證拒絕手術者要求保留子宮及生育功能者；對于估計手術困難者如有盆腔手術史或盆腔粘連的也可以選擇介入治療；體弱或合并嚴重內科疾病如糖尿病等不能耐受手術者介入治療也是理想選擇，但懷疑有惡性腫瘤患者不適合做介入栓塞治療。

4 介入治療子宮腺肌病方法

子宮腺肌病介入治療一般是在局麻下采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，插入子宮動脈導管至左側髂內動脈，給予左髂內動脈分支血管造影，然后在導絲導引下將導管超選插入左側子宮動脈遠端，再次造影觀察，了解子宮的血供情況，將栓塞劑與造影劑在透視下緩慢推注子宮動脈遠端，當子宮動脈遠端血流明顯變慢或有血管鑄型時停止，用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈主干，子宮動脈血流完全停止，左側子宮動脈栓塞完成。同法栓塞右側子宮動脈。

5 介入治療子宮腺肌病與傳統治療方法比較的優缺點

子宮腺肌病介入治療具有微創、見效快、復發率低、無嚴重并發癥、保留了生育能力等優點，此外子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病不會造成盆腔的長期缺血，對子宮卵巢的功能無長期影響，對于維持患者的內分泌功能及身心健康有著重要作用，中遠期效果較好[5,6]。但是與傳統治療方法比較，也有相對不足，如患者無生育要求，合并子宮肌瘤或者存在子宮內膜癌的高危因素者，全子宮切除術是理想的治療方法，也是循證醫學證實有良好療效的方法，對于局限性子宮腺肌癥，病灶挖除術，也有良好的治療效果，治療費用低，與介入治療相比技術簡單，對人員和設備要求不高。也有人采取病灶電凝，但手術中很難判斷電凝是否完全，因此不如手術切除準確，而且有患者兩次子宮腺肌病病灶電凝術后妊娠12周子宮破裂的報道[7]。對于單純月經量多合并貧血的患者，子宮內膜切除術治療，患者月經量可減少，貧血能夠改善或治愈，但如果子宮體積較大，內膜去除術不能縮小子宮體積，術后遠期效果有待進一步觀察。腹腔鏡手術結合GnRHα治療子宮腺肌病近期療效顯著，但GnRHα治療子宮腺肌病后常有圍絕經期癥狀，雖然反向添加雌激素可能減少這些不良反應[8]，有可能遠期療效會受到影響，但尚沒有癥狀或體征是否復發的報道[9]。與傳統方法比較，子宮動脈介入栓塞法治療子宮腺肌病，療效滿意，可使月經量減少約50%，痛經緩解率達90%以上，子宮及病灶體積縮小明顯，對于子宮體積大，能明顯減少月經量，縮小子宮體積，提高患者生活質量[10]。但子宮動脈介入栓塞法治療所需費用較高，且對介入熟練程度有較高要求，還有一些并發癥尚未解決，如大部分患者的痛經問題，曼月樂環治療子宮腺肌病可顯著減小患者子宮體積，能改善痛經、月經量過多等臨床癥狀，但遠期效果并不理想[11]，且放環后可能有月經紊亂等。單純藥物治療子宮腺肌病的近期療效顯著，但只是暫時的，停藥癥狀體征很快復發。對于子宮腺肌病痛經治療上，骶前神經切除術及子宮神經切除術二者的短期治療效果相近，1年后的遠期有效率骶前神經切除術高于子宮神經切除術[12,13]，這種神經阻斷術對于子宮腺肌病的其他癥狀無治療作用，與介入比較創傷相對較大，療效尚不肯定。周敏等[14]研究超聲消融術治療子宮腺肌病，痛經癥狀可得到不同程度緩解，總有效率89.9%，凝固性壞死發生率為87.0%，由此認為超聲消融是一種安全有效的治療方式，對比超聲消融術與介入治療，似乎超聲消融術創傷更小，但是對于子宮腺肌病彌漫性病變子宮較大患者的療效超聲消融術療效明顯不如介入治療，子宮動脈栓塞術一般不會影響子宮卵巢的功能，是安全、有效的，對于婦科良性富血管疾病是一條有效的治療途徑[15]。

6 介入治療子宮腺肌病的常見并發癥及處理

子宮腺肌病介入治療后1周內可有發熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，部分患者術后有月經紊亂，一般3個月左右可恢復正常。此外有些患者出現子宮性或卵巢性閉經及泌尿系統損傷等，這與介入栓塞時栓塞部位及是否超選擇性插入子宮動脈血管有關，介入子宮腺肌癥術中及術后疼痛最常見，一般不經強效鎮痛藥很難控制，一般可在介入栓塞開始前肌注杜冷丁100mg或嗎啡10mg，也可給予靜脈或者硬膜外鎮痛藥泵持續給藥，一般有較好的鎮痛效果，術后發熱可使用地塞米松肌注或靜推給藥，也可用消炎痛栓塞肛，發熱及疼痛等癥狀一般在1周后逐漸消失。術后抗感染治療3～7d，術中應避開陰部內動脈、膀胱動脈和直腸下動脈等，盡可能減少對正常組織的損傷，如子宮動脈過度迂曲，插管確有困難者可考慮使用微導管。

7 介入治療子宮腺肌病對月經的影響

介入治療后子宮內膜可有一過性壞死脫落，同時由于精神心理因素及盆腔射線照射等影響，介入治療后一般會有2～3個月的月經紊亂，陰道不規則流血。另外內分泌的改變也可能是月經紊亂的主要原因，雖然有研究認為介入治療對卵巢內分泌功能無影響[16]，但卵巢是由卵巢動脈和子宮動脈的卵巢支供血，子宮動脈和卵巢動脈的分支互相吻合共同營養卵巢，影響了子宮動脈上行支的血運，即可能導致卵巢缺血引起功能障礙，造成術后月經改變，如果卵巢動脈供血占主導地位，一般不會影響卵巢功能，但是如栓塞同時使用平陽霉素去血管治療增強療效，化療藥物可能對卵巢功能有短期一過性影響。

8 展 望

綜上所述，近年來子宮腺肌病的治療方法不斷取得進步，尤其是微創技術的研究方面進展很快，介入治療對于有生育要求的年輕患者是最佳選擇，但由于不切除子宮，限制了介入術后病理改變的進一步研究，介入治療后對卵巢的影響研究結果尚有爭議，介入后復發再次行介入治療是否有效等也是我們需進一步研究的課題，盡管如此，子宮腺肌病微創治療患者樂于接受，仍有必要深入研究，希望能有更多的研究資料指導臨床。

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