創傷性蛛網膜下腔出血的發生機制與治療研究進展

韋英海

（廣西民族醫院神經內科，廣西 南寧 530001）

創傷性蛛網膜下腔出血的發生機制與治療研究進展

韋英海

（廣西民族醫院神經內科，廣西 南寧 530001）

創傷性蛛網膜下腔出血在臨床上相對比較常見，調查發現其輕度顱腦損傷中的發生率在 2%～3% 左右，在重度顱腦損傷中的發生率在 33% 左右，創傷性蛛網膜下腔出血為致使顱腦損傷后使繼發腦損傷得以加重的一個主要危險因素。本文對致腦血管痙攣等相關腦損傷的發生機制以及相關的治療措施展開具體綜述。

創傷性蛛網膜下腔出血；機制；治療；腦血管痙攣

臨床上蛛網膜下腔出血（SAH）所導致的腦損傷以及相關的修復機制的研究獲得了十分顯著的進展。SAH致使腦損傷的皮層傳播抑制、炎癥瀑布學說、微循環障礙學說、大血管痙攣致腦缺血學說以及神經元微環境改變等諸多臨床研究顯示出，SAH后腦損傷為諸多病理過程聯合引起的一種神經元細胞功能障礙或者是凋亡，但是神經保護因子的釋放在機體自我保護修復機制中將會產生十分重要的作用[1]。對于臨床治療而言，腦脊液外引流以及相關的鈣離子通道阻滯劑、纖溶酶原激活劑、氧自由基清除劑、鉀離子通道激活劑、內皮素受體抑制劑等在臨床或者是動物實驗中使腦血管痙攣得到了顯著改善，有效提高了SAH患者的預后效果。本文對蛛網膜下腔出血的相關機制以及有效的治療措施展開綜述。

1 蛛網膜下腔出血所致腦血管痙攣的機制

1.1 內皮細胞功能障礙

在從SAH死亡患者的痙攣血管內對內皮細胞凋亡予以發現后，血管壁內皮細胞功能障礙已經逐漸變成誘發CVS發病機制的一個熱點研究。曾有相關實驗研究也發現，在家兔的SAH模型中能夠見到痙攣血管內皮細胞出現了嚴重的變性，并且有部分發生了壞死，內皮素-1（ET-1）得到了廣泛的表達。有學者出于對內皮細胞功能障礙同CVS之間的關系進行證實，對猴SAH后的CVS模型內皮依賴性舒張功能的變化展開了深入的研究。其利用頸內動脈灌注在內皮細胞發生作用的藥物后血管收縮反應來對內皮細胞功能展開評價，最終我們發現，灌注乙酰膽堿后腦血流發生了顯著增加，腦血管阻力卻顯著降低[2]；SAH發生后的7d，血管對乙酰膽堿的反應基本消失；但是灌注組胺以及緩激肽后并沒有發生比較顯著的變化。該實驗顯示，血管內皮細胞功能障礙會對CVS的發生以及持續產生十分關鍵的作用。

1.2 一氧化氮

NO主要為血管內皮細胞所產生，能夠產生強有力的舒血管效果。經實驗研究證實，在發生SAH后蛛網膜下腔凝血塊所釋放的OxyHb可以對痙攣血管動脈外膜NO合酶（NOS）產生顯著的破壞，從而使NO的合成得到了抑制；頸動脈內輸注NO可以使CVS得到有效的逆轉。所以，遲發性CVS的發生主要是由于NO的含量減少所引起的。曾有學者對內皮細胞型NOS（eNOS）同CVS之間的關系進行了研究[3]。結果發現，血管內皮損害以及eNOS的消耗在血管痙攣中具有十分重要的臨床作用。

1.3 蛋白激酶C

蛋白激酶C為參與血管平滑肌收縮的一種十分重要的物質，血管平滑肌的收縮活動一般為平滑肌細胞收縮蛋白磷酸化所引起的。在發生SAH后腦動脈的蛋白激酶C的活性會發生顯著的增強，這表明蛋白激酶C發病機制中可能會產生比較重要的作用。在發生SAH后NO/ CGMP的比值會顯著降低，有效減少對PKC的負反饋作用，最終引起蛋白激酶C的活性增加，形成持續的CVS。曾有學者利用C抑制劑對血管痙攣模型進行處理，結果發現，其能夠減輕血管痙攣[4]。

1.4 Ras蛋白

Ras蛋白屬于一種膜結合型GTP/GDP的結合蛋白，且存在GTP酶的活性，能夠對細胞外信息跨膜傳遞產生舉足輕重的影響。諸多臨床研究已經證實，MAPK同發生SAH后CVS的發病機制存在顯著關系，為一種致病因素，但是Ras蛋白為MAPK的一種上游調節因子。曾有學者對狗SAH模型展開了進一步的研究，結果顯示，應用Ras蛋白組會使血管痙攣程度發生明顯的加重，從而導致Ras蛋白抑制劑組血管痙攣顯著降低，這以結果證實，Ras蛋白也許是SAIl后致使CVS發病的一個危險因素[5]。

1.5 ET-1

ET-1為血管內皮細胞所產生的生物活性肽的一種，會導致血管發生收縮。ET-1同特異性受體發生結合之后，會對鳥苷酸環化酶產生激活作用，使鈣通道得以開放，促進了血管平滑肌的收縮，從而致使CVS的發生。經相關研究發現，合并有CVS的SAH臨床患者，CSF中ET的含量會發生明顯的增加，然未合并有CVS的患者其CSF中ET一般均是在一個相對正常的范圍內，所以學者指出ET參與了CVS的病理生理學過程。

1.6 精氨酸血管加壓素（AVP）

AVP為下丘腦視上核以及室旁核的神經元所合成的一種物質，其能夠產生相對較強的血管收縮效果。曾有學者對小鼠SAH模型展開了進一步的研究，結果發現，經AVP抑制劑對進行小鼠模型進行治療，其血管痙攣程度可以得到顯著的減輕[6]。

2 蛛網膜下腔出血所致腦血管缺血的治療

2.1 藥物治療

諸多臨床研究已經證實選擇性鈣通道阻滯藥血管平滑肌異常所引起的延遲性動脈收縮為誘發CVS發病的一個重要機制，然細胞內游離Ca2+水平在對平滑肌收縮進行調節的過程中能夠產生十分關鍵的作用。蛛網膜下腔積血的分解產物能夠對酪氨酸激酶受體以及G蛋白耦聯受體產生顯著的刺激，前者能夠使血管平滑肌得到直接激活致使Ca2+發生內流，但是后者則可以產生細胞色素C，對細胞膜上的磷脂酰肌醇二磷酸（PIP2）產生介導水解成為腿醇三磷酸（IP3）以及二酰甘油（DAG），IP3可以對Ca2+產生刺激。使得其從鈣池得以釋放，最終引起細胞內的Ca2+濃度發生顯著升高，血管平滑腿出現顯著的痙攣現象。選擇性鈣通道阻滯藥則是利用對該途徑進行阻斷而產生對CVS進行防治的作用[7]。

鎂離子為電壓依賴性的一種鈣通道非競爭阻滯藥，同鈣通道結合之后可以對平滑肌收縮產生抑制。并且，鎂離子還可以利用阻斷谷氨酸釋放而產生比較顯著的神經保護效果。經研究證實大于半數的SAH患者均合并有低鎂血癥，且同出血嚴重程度和隨后的CVS存在十分密切的關系；除此之外，低鎂血癥還能夠對SAH患者發生DIND的風險進行預測。現階段諸多臨床研究已經證實，非Ca2+依賴性血管收縮同樣會參與CVS的發生。在發生SAH后，細胞內小G蛋白RhoA會發生活化致使Rho激酶得到激活，后者經在小GTP結合的Rho蛋白產生作用，對非Ca2+依賴性血管收縮進行介導[8]。

2.2 腦脊液引流

目前在臨床上腦脊液引流法對蛛網膜下腔出血以及所致腦血管痙攣進行治療的臨床效果顯著，且應用也相對較為廣泛。目前經常用到的腦脊液引流方法為腦室外引流術或者是腰穿放出血性腦脊液或者是腰椎置管引流。進行引流的主要目的為：①對蛛網膜下腔的血性腦脊液進行清除；②使顱內壓得到顯著的降低；③有效改善腦脊液的循環，避免發生腦積水。CSF引流已經被諸多臨床研究證實為一種有效的預防以及治療CVS的方法，在臨床上得到了十分廣泛的應用[9]。

2.3 手術治療

研究已經證實“沒有SAH，便不會有CVS”。因此可以說蛛網膜下腔積血為引發CVS發生的一個最根本的原因，對血腫予以盡快清除，并且對原發病進行治療是防治CVS的關鍵。早期手術（72h之內）能夠使SAH后再出血以及CVS等并發癥得到有效的預防，使預后得以改善。早期手術治療同樣也存在相對較大的風險，盡管晚期手術相對比較安全，然因SAH后存在有較高的早期的再出血發生率，部分患者會由于發生再出血而死亡，所以現階段在臨床上一般主張進行早期手術。

目前在臨床上SAH的介入治療方法主要包括有：①經皮血管成形術（PTA）。現階段，PTA的應用廣泛性正在不斷增加，對SAH后CVS進行治療的一種新方法，針對藥物治療無效的CVS患者可以產生顯著療效。②血管內灌注藥物（PPV）。PPV為臨床上比較常用的一種對CVS進行治療的方法。

CVS的基因治療。曾有學者經相關的研究證實，腦脊液中對編碼重組eNOS的腺病毒載體予以注射后，腦脊液中NO的濃度會發生顯著的增高。若是把ET-1前體的反義mRNA注入到SAH的大鼠體內，能夠對ET-1的產生產生抑制，在20min后即便能夠觀察到CVS的發展相對減緩[10-13]。

3 小 結

經本次研究我們總結出，創傷性蛛網膜下腔出血的發生機制相對復雜，有待于展開進一步的臨床研究，對于其治療研究我們發現，持續腰大池腦脊液引流術的臨床效果比較顯著，且該技術的操作簡單、創傷小、痛苦小具有安全可靠性，值得對其進行推廣。

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