鼻膽管引流在醫(yī)源性膽道損傷中的臨床應(yīng)用

楊玉兵

（南陽市中心醫(yī)院普外科，河南 南陽 473009）

鼻膽管引流在醫(yī)源性膽道損傷中的臨床應(yīng)用

楊玉兵

（南陽市中心醫(yī)院普外科，河南 南陽 473009）

目的 探討鼻膽管引流技術(shù)在醫(yī)源性膽道損傷中的臨床應(yīng)用價值及對治療效果的影響。方法 選取從 2005 年 7 月至 2011 年 7 月期間在我院接受治療的 18 例醫(yī)源性膽道損傷患者先用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）技術(shù)進(jìn)行檢查，用鼻膽管引流（ENBD）技術(shù)進(jìn)行治療，對醫(yī)源性膽道損傷的患者病例做回顧性分析。結(jié)果 患者出現(xiàn)的醫(yī)源性膽道損傷多數(shù)是因為各種膽道手術(shù)以及胃、肝切除手術(shù)等其他的非膽道手術(shù)，通過研究發(fā)現(xiàn)最為常見的還是膽囊切除手術(shù)。18 例醫(yī)源性膽道損傷患者在通過合適手術(shù)治療后 15 例治愈，2 例患者由于接受了膽囊切除手術(shù)后發(fā)生了感染、又經(jīng)過治療后恢復(fù)，1例患者在術(shù)后出現(xiàn)了膽道狹窄并發(fā)癥，后又經(jīng)過手術(shù)治療恢復(fù)良好，這些患者中沒有出現(xiàn)死亡現(xiàn)象。結(jié)論 在通過對醫(yī)源性膽道損傷患者的病例研究分析后發(fā)現(xiàn)對治療最有效的就是此病早期發(fā)現(xiàn)對治療的效果最大，所以最好的治療還是預(yù)防，預(yù)防可以使患者不患病或者能夠及時接受治療，另外患者在早期要在術(shù)前做好正確的選擇、手術(shù)過程中要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作、要大膽果斷處置可能發(fā)生的不確定情況可有效預(yù)防膽道損傷。早期通過內(nèi)鏡檢查及鼻膽管引流（ENBD）治療可以及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷，然后再運用適當(dāng)?shù)闹委煷胧┠軌蛴行У膶颊哌M(jìn)行治療也是是保證患者良好預(yù)后的關(guān)鍵。

鼻膽管引流；醫(yī)源性膽道損傷

醫(yī)源性膽道損傷是膽道手術(shù)過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往醫(yī)源性膽管損傷是醫(yī)師手術(shù)過程中直接或間接對膽管的損傷，醫(yī)師可能對手術(shù)選擇不當(dāng)或者是患者的體內(nèi)器官判斷不到位以及細(xì)小的疏忽導(dǎo)致膽管遭到不同程度的破壞，可能是大面積的破壞也可能是小面積的損傷，通常會出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎、阻塞性黃疸、膽管狹窄等現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)這種現(xiàn)象有二次手術(shù)的可能性，無形中給患者帶來極大的痛苦和精神上的折磨。選取從2005年7月至2011年7月期間在我院接受治療的18例醫(yī)源性膽道損傷患者用鼻膽管引流（ENBD）技術(shù)進(jìn)行治療，通過對醫(yī)源性膽道損傷的患者損傷的原因、診斷、治療做回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2005年7月至2011年7月期間在我院接受治療的18例醫(yī)源性膽道損傷患者作為研究對象，其中男患者11例，女患者7例；年齡20～61歲，平均（28.7±56.20）歲。患者中行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者8例，剖腹膽囊切除術(shù)3例，急性膽囊炎發(fā)作患者有3例，慢性膽囊炎患者有2例，在治療這18例醫(yī)源性膽道損傷患者時，發(fā)現(xiàn)膽總管損傷患者有11例，肝總管損傷患者有7例，右肝管損傷4例，左右肝管都有損傷的患者有1例。患者在出現(xiàn)癥狀時間大致為手術(shù)結(jié)束后的3d以后，主要表現(xiàn)出來的癥狀有黃疸，腹痛，發(fā)熱等，根據(jù)推斷跟檢測顯示主要是患者膽管狹窄和膽漏。

1.2 損傷位置和類型

醫(yī)源性膽道損傷根據(jù)損傷按Bismuth分型分為5型[1]。研究這些患者可以得出如下結(jié)論：①膽總管被絲線結(jié)扎5例；②左右肝管口、肝總管和部分膽總管被切除3例；③肝總管和膽總管被部分切除或完全橫斷3例；④膽囊管、肝總管和膽總管匯合處部分被切除6例；⑤右肝管撕裂或被結(jié)扎1例。

1.3 治療方法

通過內(nèi)鏡的介入來進(jìn)行治療，現(xiàn)在大多數(shù)的醫(yī)院一般都用OlympusTJF-200，TJF -240型電子十二指腸鏡，鼻膽管使用國產(chǎn)912Fr1.7m聚氯乙烯管。主要是內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是通過十二指腸鏡，將鼻膽管放入膽管適當(dāng)?shù)牟课唬瑢⒈悄懝苈纬龌颊弑乔徊⑦M(jìn)行固定，再接著適度調(diào)整鼻膽管在體內(nèi)的長度，然后從患者一側(cè)鼻腔引出來，鼻膽管接引流袋負(fù)壓引流。是膽管出現(xiàn)阻塞的部位或者病變部位以上膽汁引流到體外的內(nèi)鏡治療方法。

1.4 術(shù)后處理及觀察

患者術(shù)后要進(jìn)行禁食、胃腸減壓來保證體內(nèi)的酸堿平衡，防止出現(xiàn)感染的現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

通過內(nèi)鏡的介入所以患者均進(jìn)行了鼻膽管引流術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)病因又制定了合適的治療措施，在經(jīng)過治療后患者的膽道得到了修復(fù)，恢復(fù)了正常，達(dá)到了預(yù)期的治療效果，這些患者中都沒有出現(xiàn)相對嚴(yán)重的并發(fā)癥，也沒用出現(xiàn)死亡的病例。患者在隨訪1年內(nèi)沒有出現(xiàn)膽道感染的現(xiàn)象及膽道狹窄的癥狀。

3 討 論

人體內(nèi)的膽道系統(tǒng)是肝臟分泌、排泄的通道，它和體內(nèi)的腸道緊密相連，他們之間的相通對人的生理功能具有重要的意義，對體內(nèi)的消化吸收和全身代謝也起到了至關(guān)重要的作用。醫(yī)源性膽管損傷通常是指外科手術(shù)時意外的造成膽管損傷，大多表現(xiàn)為肝外膽管的損傷。這種現(xiàn)象常見于膽道手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)，還有胃、肝破裂修補術(shù)或切除術(shù)時發(fā)生。隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的大力發(fā)展下，醫(yī)療器械的質(zhì)變發(fā)展下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床大量使用導(dǎo)致膽管損傷在手術(shù)過程中有明顯上升的趨勢。醫(yī)源性膽道損傷后常會引起膽管狹窄，醫(yī)源性膽道損傷病理復(fù)雜，其治療后預(yù)后差。

醫(yī)源性膽道損傷原因分析：①很多時候是由于在手術(shù)前選擇的手術(shù)方式不正確，因此導(dǎo)致在手術(shù)過程中醫(yī)師在根據(jù)患者病情處理的過程中由于自身技術(shù)的不熟練而出現(xiàn)細(xì)小的差錯致使患者出現(xiàn)膽道損傷的現(xiàn)象。②醫(yī)師在手術(shù)中可能沒有高度重視膽囊手術(shù)有造成膽道損傷的風(fēng)險性，態(tài)度有些自信，未在手術(shù)中提高自身意識。我院治療的患者中就有1例，醫(yī)師覺得在這種手術(shù)中自己已經(jīng)操作過多次，然而在手術(shù)結(jié)束后的短短幾天內(nèi)患者就表現(xiàn)出膽道損傷的癥狀，在此診斷分析表明是手術(shù)過程中膽管被扎。③有些醫(yī)師不具有處理復(fù)雜膽囊切除手術(shù)的能力，以至于在手術(shù)中對膽道病變嚴(yán)重的患者操作處理時，可能會變現(xiàn)出心理素質(zhì)不夠穩(wěn)定及成熟，各個器官分離不當(dāng)導(dǎo)致膽管損傷。

早期診斷、早期治療對醫(yī)源性膽道損傷的治療具有關(guān)鍵意義。在遵循祛除病灶、解除梗阻、暢通引流基本原則的基礎(chǔ)上，盡早恢復(fù)膽腸通路，并維持其永久的完整性和通暢性是治療醫(yī)源性膽道損傷的通用原則和最終目標(biāo)[2]。在經(jīng)過檢查確診時就應(yīng)該準(zhǔn)確判斷膽管損傷的時間、嚴(yán)重程度及膽管周圍的病變感染情況，及時制定有效的計劃，然而有步驟地進(jìn)行適當(dāng)合適的治療。通過臨床實踐證明發(fā)現(xiàn)越早，修復(fù)越早，治療效果就越明顯。相對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管的損傷，必須及時手術(shù)治療并且保證膽道的正常通暢。通過ERCP對膽道損傷的檢查分類，這不僅能夠發(fā)現(xiàn)膽道的損傷也能看到膽道狹窄的情況，對患者在進(jìn)行ENBD后其主要是能夠有效的降低損傷膽管內(nèi)壓力，對術(shù)后出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥的患者避免了二次手術(shù)的可能性，能夠?qū)颊哂懈玫囊餍Ч?/p>

綜上所述，醫(yī)源性膽道損傷的治療最好要及時發(fā)現(xiàn)并治療，同時還要做好必要的預(yù)防措施，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，在通過以內(nèi)鏡下鼻膽管引流治療技術(shù)比較安全又簡單，為患者的早日康復(fù)帶來了有效的治療措施，值得在臨床應(yīng)用上推廣。

[1]Bismuth H.Postoperative strictures of the bile ducts[M].Blumgart LH.The biliary Tract V.NY:Churchill-living-stone,1982:209-218.

[2] 張永杰.感染性膽道損傷的再手術(shù)治療[J].中國實用外科雜志, 2006,26(3): 173-176.

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