胸腔閉式引流術與機械通氣聯合治療創傷性血氣胸并發急性呼吸窘迫綜合征效果的臨床觀察

劉玉昌

（吉林省大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

胸腔閉式引流術與機械通氣聯合治療創傷性血氣胸并發急性呼吸窘迫綜合征效果的臨床觀察

劉玉昌

（吉林省大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

胸腔閉式引流術；機械通氣；創傷性血氣胸；急性呼吸窘迫綜合征

胸部損傷致創傷性血氣胸并發急性呼吸窘迫綜合征的患者經常可見，尤其隨著交通業的發展，有逐年增多的趨勢。近年來大安市第一人民醫院收治該類患者30例，以胸腔閉式引流術加機械通氣方法，取得較好效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例患者均按照中華醫學會呼吸學分會急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征診斷標準[1]作出診斷。全部病例均為多發肋骨骨折血氣胸，其中，男性22例，女性8例；年齡介于27～69歲之間，平均（中位）年齡為47.5歲；從胸部損傷的發生原因看，多為車禍、工傷事故所致；從合并癥看，12例合并失血性休克，17例合并多臟器功能衰竭，5例合并腹腔內感染，4例合并消化道出血，3例合并顱內血腫，5例合并血尿、少尿；從伴隨疾病看，10例四肢骨盆骨折或肝脾破裂，3例顱骨骨折；從創傷后發生ARDS的時間看，均在48h內發病，其中19例在24h內發病，11例在24～48h內發病；從臨床表現的分布看，23例出現神志清楚，13例出現發紺、大汗、煩躁不安甚至瀕死狀不能平臥，7例出現昏迷狀態。所有患者雙肺聽診有哮鳴音或干濕性啰音；X線胸片顯示肺部出現對稱性散在斑片狀陰影，肺不張、胸腔積液對稱出現或僅見一側。

1.2 檢測項目

機械通氣前后的檢測項目包括氧合指數，血氣分析，呼氣末正壓（PEEP），氣道峰壓，X線胸片，胸腔閉式引流量、顏色等。

1.3 治療方法

①原發病的治療措施：根據患者具體情況，行剖胸探查術、腹腔臟器損傷修補、胸骨內固定術、骨折外固定術、顱骨開瓣引流術等急診手術。所有患者均行胸腔閉式引流術，抗菌藥物控制外傷感染[2]。②ARDS的治療措施：緊急建立人工氣道和氣管切開術，以保證呼吸道通暢。機械通氣應注意控制通氣（C/V），同步間歇指令通氣（SIMV）附加PEEP，最小潮氣量（VT）在5～8mL/kg之間，PEEP在5～15cmH2O之間。③其他對癥治療措施：多臟器功能衰竭，腸道外營養以及糾正心衰休克、彌漫性血管內凝血等。

2 結 果

50例患者接受胸腔閉式引流加機械通氣治療后，臨床癥狀明顯改善，動脈血氣和氧合指數升高，低氧血癥被糾正。

患者經過積極治療，26例痊愈，4例死亡。

3 討 論

在胸部損傷致重度創傷性血氣胸并發急性呼吸窘迫綜合征的治療中，應注意以下問題，促使其早日康復。

3.1 機械通氣的選擇

在胸腔閉式引流條件下，依靠自主呼吸和吸氧，可以滿足大部分胸部創傷血氣胸患者的動脈氧合，從而得以治愈。但在并發ARDS時，為了糾正低氧血癥，必須使用機械通氣的方法，然而急性肺損傷出現在單側或不對稱時，由于出現不同特征的肺阻力和順應性，將肺組織分為性質完全不同的2個機械力學肺單位，此時出現分布不均等的正壓通氣和PEEP，處于過度肺泡擴張和動態過度充氣的為順應性較好的肺，肺血流從順應性較好的肺移向順應性相對較差的肺， V/Q比例失調情形必然加重。本研究顯示，即使是單側肺病變而采用胸腔閉式引流加機械通氣方法，兩肺承受同樣的通氣條件，也能獲得滿意的效果[3]。

3.2 設置、調整機械通氣參數

早期呼吸模式一般選擇控制呼吸（CM）的方式，尤其是呼吸淺快、疼痛和煩躁的患者，此時應用鎮靜止痛藥物可以阻斷自主呼吸，必須使用高頻率（20～30次/min），以保證患者呼吸道通暢；如果患者的生命體征比較穩定且“漏氣”逐漸緩解，可考慮其他輔助通氣方式。但應注意的是，應保證氣道峰壓平均不超過30cmH2O，阻止局部肺泡過度膨脹的發生。參考呼吸機系統壓力-容量曲線（P-V曲線），為達到減少漏氣量、降低平均氣道壓和壓力梯度的目的，應維持最小潮氣量（VT）在6～8mL/kg之間，這樣可以避免肺受過大牽拉，促進傷口愈合，有利于患者康復。

全部患者需加用PEEP，否則不能滿足氧合需要，這一措施在治療初期可發揮關鍵作用，因為該措施可以維持萎陷肺泡的通暢，使動脈氧合逐漸得以改善，潮氣舒縮周期對肺泡的牽拉得以避免，和表面活性物質的擠壓得以降低，尚有內固定連枷胸的作用。在初始階段，為迅速糾正低氧血癥，FiO2應在0.8以上，以后酌情逐漸降至0.5以下，維持SaO2＞88%，PaO2＞60mmHg[4]。

3.3 重視對全身炎癥反應的治療

急性肺損傷是多器官功能障礙綜合征的始發因子之一，是一組獨立綜合征的部分。急性肺損傷是由于各種因素損傷肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞，出現彌漫性肺間質及肺泡水腫以及急性低氧性呼吸功能不全的改變，病理生理特征主要表現為肺容積減少、肺順應性降低、通氣/血流比例失調，以進行性低氧血癥和呼吸窘迫為主要臨床表現，肺部X線檢查顯示肺部出現非均一性的滲出性病變，如未得到積極治療，可逐漸發展為急性呼吸窘迫綜合征。多器官功能障礙綜合征是指機體遭受嚴重創傷、休克、感染和大損傷等急性損害24h后，出現2個或2個以上系統或器官的功能障礙或衰竭，不能維持機體內環境穩定的一種臨床綜合征，一般肺組織首先受累，具有繼發性、順序性和進行性的發病特點。

本組有8例患者入院后相繼出現肝臟、腎臟、心血管、胃腸、血液、免疫以及凝血系統功能障礙，在已存在急性肺損傷時，又出現膿毒血癥，如此形成惡性循環。經檢查，最主要的創傷感染源在肺臟和腹腔。在治療過程中，除應用抗菌藥物積極治療4例出現胸膜炎、支氣管胸膜瘺的患者外，還要注意積極尋找隱蔽的感染灶，采取充分引流、使用抗菌藥物等措施將其徹底清除，將感染治療時間盡量予以縮短，是治療成功的關鍵。本組出現4例死亡患者，在于膿毒病灶不能控制，使多器官功能障礙綜合征進行性加重[5]。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(4):203.

[2] 徐志飛,劉軍強.肺挫傷研究現狀及治療[J].創傷外科雜志,2005, 6(2):81-84.

[3] 鄭煒,林培裘,郭朝暉.創傷性血氣胸112例診治體會[J].福建醫藥雜志,1998,20(5):50-51.

[4] 王前進,趙漢衛.外傷性血氣胸118例救治體會.淮海醫藥,2005, 23(1):39.

[5] 廉英明.218例創傷性血氣胸的早期救治[J].醫學理論與實踐, 2006,19(9):1060-1061.

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