急性重癥胰腺炎保守治療的體會

路 亮

（大連市金州區第一人民醫院，遼寧 大連 116100）

急性重癥胰腺炎保守治療的體會

路 亮

（大連市金州區第一人民醫院，遼寧 大連 116100）

目的 探討保守治療急性重癥胰腺炎，為臨床的診斷和治療提供借鑒。方法 回顧分析 55 例急性重癥胰腺炎患者的臨床資料。結果保守治療的 35 例，臨床治愈率 97%。手術治療 70 例，治療效果差，臨床治愈率 75%。結論 絕大多數的急性重癥胰腺炎通過保守治療是可以治愈的。

急性重癥胰腺炎；保守治療；手術治療

急性重癥胰腺炎（SAP）是多種病因導致胰酶激活，引起胰腺炎性反應，同時合并臟器功能衰竭，或出現胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發癥[1]。臨床上SAP占急性胰腺炎發病的20%～30%，發病急，病情重，并發癥多，病死率高，近年隨飲食結構、習慣改變發病率有逐年上升的趨勢[2]。我院采取內科保守治療SAP，取得了令人滿意的效果，總體療效優于手術治療，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2000年至2010年見共收治的55例急性重癥胰腺炎患者作為研究對象。手術治療組為20例，男15例，女5例，年齡在26～54歲之間；膽源性胰腺炎12例，暴飲暴食2例，過量飲酒4例，外傷2例。保守治療組35例，男24例，女11例，年齡在28～68歲之間。膽源性胰腺炎24例，暴飲暴食6例，過量飲酒3例，高脂血癥2例。

1.2 診斷標準

患者臨床均滿足診斷SAP以下3項中的2項：①上腹疼痛、血清淀粉酶升高3倍以上；②CT或MR有急性胰腺炎的變化，同時有胰周廣泛滲出、和（或）胰腺壞死、和（或）胰腺膿腫等改變；③器官功能衰竭。

1.3 治療方法

①監測生命體征，密切觀察病情變化，監測血常規、尿常規、血淀粉酶、血脂肪酶、腎肝功能、電解質（包括血鈣）、血糖、血脂、血氣分析等。②抗休克，維持有效循環血容量，糾正水和電解質平衡失調。那減少胰液分泌，抑制胰酶活性：具體措施有禁食水與胃腸減壓、抑制胃酸分泌、應用生長抑素及類似物及烏斯他汀等。④應用抗生素控制感染等并發癥，可選用三代頭孢、碳青霉烯類抗生素，喹諾酮類亦可選用、必要時聯合使用抗厭氧類藥物。⑤對癥治療，可以用杜冷丁，山莨菪堿等。

2 結 果

保守治療35例除1例死于MOF外，其余均治愈，治愈率達97%，手術治療組20例，3例死于MOF，1例死于DIC，1例死于AIDS，治愈率75%。兩組χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

急性胰腺炎是指多種病因所致的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，包括輕癥和重癥胰腺炎。前者以胰腺局部炎癥為主，后者同時合并多器官功能衰竭和全身炎性反應，近年的研究發現急性胰腺炎時被激活的胰酶進入全身血液循環，可引起遠處臟器和全身酶系統損失，即可產生大量炎性介質和細胞因子，導致全身反應綜合征和多臟器功能衰竭[3]。

SAP過去被認為單純是局部病變，主張早期手術治療，目的是腹腔引流，壞死組織的清除，可治療結果卻并不令人滿意，實際上手術只適合于保守治療后效果不好，或并發膽源性因素需要手術干預的情況。手術本身不能阻斷SAP的病理進程的發展，相反可能加重急性應激反應，形成二次損傷，使原有的血-胰屏障受破壞，增加了壞死胰腺感染的機會。而而壞死胰腺一旦發生感染，其并發癥的發生率及病死率就明顯升高。

SAP的早期治療是以糾正內環境的紊亂以及減輕胰腺外器官損壞的綜合治療[4]。微循環障礙是胰腺壞死的主要原因，也是胰腺外臟器損傷發生環節中重要因素。SAP引起血管活性物質大量釋放，血管通透性增加，大量液體丟失到組織間隙、腹膜腔，腸腔等第三間隙，還可循淋巴通道進入胸膜腔，引起有效循環血量銳減。再經禁食、胃腸減壓和患者頻繁嘔吐，加重血容量不足，甚至休克，因此容量復蘇是治療SAP的重要措施。積極的補液擴容非常重要，除補充晶體液外，血漿代用品、白蛋白和新鮮冰凍血漿等膠體液更有利于恢復血管內容量、升高血壓，防止肺水腫。

SAP發生時積極預防和控制感染具有重要意義，這與輕癥胰腺炎不同。胰腺壞死繼發感染多發生于胰腺炎發病的2～3周，而預防性使用抗生素能能減少患者感染率和病死率，抗生素的使用要考慮能否通過血胰屏障，碳青霉烯類、喹諾酮類、二或三代頭孢菌素及甲硝唑等為不錯的選擇。抗生素的應用時間需病情而定，常規預防性應用抗生素的時間為10～14d。如果時間太短不能起到預防作用，而時間太長容易引起體內菌群失調，甚至真菌感染，故治療上只要患者全身中毒癥狀減輕，體溫正常，就可以停藥抗生素。

SAP患者處于高度應激狀態，分解代謝亢進，加上禁食水，長時間胃腸減壓，常會出現明顯的負氮平衡，這很容易增加繼發感染的機會，同時也不利于損傷胰腺的恢復。故從治療一開始就應該重視營養支持，但長期應用胃腸外營養可導致腸黏膜萎縮，增加細菌移位及膿毒癥的機會，治療費用較高，并發癥也較多，故主張盡可能早的恢復腸內營養。目前主張在SAP初期應以全胃腸外營養治療為主，待患者胰腺功能部分恢復，腹脹減輕、排氣后逐漸過渡到腸內營養。腸內營養時，將鼻飼管放到Treitz韌帶遠端。SAP患者代謝亢進，蛋白質負平衡，需要大量補充熱量，但是葡萄糖和脂肪代謝能力差，早期行全胃腸內營養時，提供高蛋白、高維生素是十分有益的，但糖和脂肪的供給量要根據血糖和血脂監測結果調整，必要時加用胰島素。這樣不但可改善負氮平衡，減少機體消耗，增強機體抗感染的免疫力，而且可以增加黏膜抗損傷和修復的能力，減少細菌移位的機會，有利于減少膿毒癥的發生。

總之，SAP應及時明確診斷，盡早治療，而常規治療是關鍵，具體措施包括禁食水、胃腸減壓、減少胰液分泌、抑制胰酶活性、抗感染、抗休克、糾正水電解質紊亂及營養代謝支持治療。最近還出現血液凈化療法，以去除多種炎性介質。急性胰腺炎手術適應證為：①膽源性胰腺炎；②胰腺和胰周組織繼發感染的；③爆發性胰液炎經24h保守治療，多器官功能障礙不能糾正；④合并胰瘺或胰腺假性囊腫的；⑤經積極治療后，病情繼續惡化的；⑥不能排除其他急腹癥的。重癥胰腺炎保守與手術治療各有利弊，相對手術治療而言，保守治療患者痛苦少，花費少，對患者創傷小，住院時間相對較短，患者恢復也較快快，絕大部分SAP患者經保守治療后均可獲得比較滿意的療效。

[1] 陳正新.重癥急性胰腺炎外科治療的個體化方案選擇[J].中國現代醫生,2010,47(17):7-8.

[2] 王學祥.非手術綜合治療重癥胰腺炎38例臨床觀察[J].中國當代醫學,2001,17(2):130-131.

[3] 李靜.重癥胰腺炎內科綜合治療的臨床研究[J].錦州醫學院報, 2005,26(3):21-24.

[4] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J].中華外科雜志,2001,39(2):94-96.

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：1671-8194（2013）06-0235-02