因盆腔結核行卵巢癌根治術的2例病例報道及分析

應 雪

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江 杭州 310006）

因盆腔結核行卵巢癌根治術的2例病例報道及分析

應 雪

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江 杭州 310006）

目的 探討盆腔結核的臨床特征。方法 對我院收治的 2 例因盆腔結核行卵巢癌根治術的患者進行臨床分析并復習相關文獻。結果2 例患者均誤診為卵巢癌，并最終病理確診為生殖器結核。結論 盆腔結核是婦科臨床診治難點，我們需要尋找更有效地檢查方法從而降低誤診率。

結核；卵巢腫瘤；誤診

盆腔結核有腹水、CA125升高等晚期惡性腫瘤表現，在臨床上極易誤診[1]。我院1999年7月至2012年5月收治盆腔結核患者共264例，其中2例患者接受卵巢癌根治術（子宮全切術+雙附件切除術+盆腔淋巴結切除術），獲得病理標本，確診為生殖器結核。現將這2例患者的臨床表現及病理報告進行分析，以期對該疾病的診治有進一步認識。

1 臨床資料

病例1：患者，女性，67歲，6-0-0-6，因“下腹脹40d”入院。患者有納差、體質量下降病史。入院后查體：外陰，陰道，宮頸（-），子宮Ⅱ度脫垂。雙附件區未及明顯壓痛及包塊。術前B超提示：子宮萎縮。右卵巢大小1.9×2.7×2.0cm，回聲偏實，少許血流RI 0.33。左卵巢2.1×1.7×1.1cm。盆腔中量液性暗區。檢查意見：雙卵巢略大，卵巢腫瘤可能。術前胸片提示：兩側肺紋理增粗。右側滲出性胸膜炎。左側無殊。術前血沉60mm/h，CA125 473.7U/L。術前診斷：卵巢癌。術中見：淡黃色腹水約300mL，盆腹腔臟器表面散在粟粒樣結節，可及盆腔淋巴結腫大。術后腹水脫落細胞未找到癌細胞。術后病理報告：（雙卵巢，雙輸卵管，子宮）漿膜結核，右卵巢輕度水腫，子宮內膜老年性、呈囊性萎縮。子宮頸黏膜慢性炎，磷化。陰道前壁組織。左髂外1，左髂內+左閉孔3+左腹股溝深1，右髂外1，右髂內+右壁孔2，右腹股溝深2，共10枚淋巴結均陰性。

病例2：患者，女性，48歲，2-0-1-2，因“下腹脹痛20+d”入院。經抗生素治療無法緩解下腹脹痛癥狀。入院后查體：外陰、陰道、宮頸、子宮（-）。雙附件增厚，輕壓痛。術前B超提示：左附件處2.5×3.6×3.9cm不均包塊，左卵巢包裹其中，周邊血流豐富，RI 0.65。盆腔探及液性暗區，最深處約5cm。術前CT提示：左側附件3.9 ×3×3.5cm囊實性腫塊，邊界不清。右側宮旁可見2.4×1.9×1.5cm實性塊，邊界不清，增強掃描見腫塊強化。大網膜污濁樣增厚，部分呈餅狀。部分小腸壁稍模糊。盆腔內少中量腹水。術前胸片提示：心肺未及明顯異常。術前血沉54mm/h，CA125：289.4U/L。術前診斷：卵巢癌。術中見：淡血性腹水約500mL，子宮表面散在粟粒樣結節。術后腹水脫落細胞未找到癌細胞。術后病理病理：雙側卵巢，輸卵管漿肌層，大網膜，子宮漿膜肌層結核，（左腹股溝深）1枚淋巴結結核。子宮內膜分泌期反應。

2 討 論

結核首選藥物治療，在藥物治療無效的基礎上可考慮手術治療[2]。本文中報道的2例病例盆腔結核患者，都接受了范圍較大的手術。如何避免類似情況發生，帶給我們以下思考：

2.1 結核的發病現狀

全球結核的發病率呈上升局勢，特別是隨著免疫缺陷性疾病（如HIV等）的發病率升高，結核的發病率隨之升高[3,4]。其中，肺外結核因起病隱匿，據報道41.5%的患者在至少在癥狀出現后2個月以上就醫[5]，無典型的臨床表現，無有效的實驗室和影像學確診方法，而且與其他疾病（如腫瘤等）癥狀體征相似。使肺外結核的診斷成為難點。盆腹腔結核的發病率為在所有肺外結核中占第二位[6]。

雖然，結核的發病率呈上升局勢，但在婦科領域，盆腔結核仍是一種少見病。目前在臨床上存在的現狀是婦科醫師對該疾病缺乏豐富的臨床經驗，較難在術前確診，往往需通過手術及病理確診。有文獻報道超聲引導穿刺、腹腔鏡檢查和剖腹探查仍是目前獲取病理組織標本，確診生殖器結核的常用方式。其中剖腹探查仍是明確診斷的最經典的手術方式。如何降低盆腔結核患者的手術率，仍是婦科醫師需要攻克的難題[7]。

2.2 如何在影像學上鑒別卵巢腫瘤和盆腔結核

彩色多普勒超聲是在臨床上廣泛使用的診斷手段，它所反映的卵巢腫瘤的形態、血流指數等為卵巢腫瘤的良惡性判斷提供依據。惡性卵巢腫瘤往往有雙側性、囊實性、囊壁可及乳頭、伴腹水等特點。Kurjak提出以RI＜0.4診斷卵巢惡性腫瘤，陽性預測值為98.2%，準確性為99.5%[8]。盆腔結核病灶呈現高代謝的血流豐富狀態，從而在影像學上造成誤診。如本文病例1患者，卵巢偏實，血流指數0.33，伴腹水。超聲影像學上高度提示卵巢惡性腫瘤。

據文獻報道，卵巢惡性腫瘤轉移至大網膜的超聲圖像表現為：①實性回聲：呈高回聲、低回聲或高低回聲相間的團塊，邊界欠清，形態欠規則，呈“餅”樣；②囊實混合性回聲：包塊較大，邊界清晰，部分以囊性為主，部分以實性為主。③腹腔內孤立或散在多發實性小結節[9]。結合病例2的CT表現，大網膜部分呈餅狀，與卵巢惡性腫瘤相似。但結核患者的大網膜、腸管等臟器在影像學上表現為污穢狀、臟器模糊，同時伴盆腹腔內散在鈣化灶，這些特點有助于與卵巢腫瘤鑒別。

盆腹腔CT發現最大徑＞10mm的淋巴結周邊由于對比劑隨血供到達而強化，而中心干酪樣壞死物質則缺乏血供常不強化。這一典型的CT表現更有助于診斷盆腔結核[10]。

盆腔結核常伴隨腹膜結核，可表現為腹膜增厚、大網膜增厚，其厚度基本一致；而卵巢癌腹膜增厚多表現為增厚明顯、厚薄不均勻，大網膜不規則增厚[11,12]。

另外，血清CA125為非特異性腫瘤標志物，在腫瘤、結核和盆腔感染性疾病中均會升高，故其鑒別診斷價值有限。

2.3 診斷結核的新技術

在肺外結核的診斷方法中，對標本涂片進行抗酸染色及結核桿菌培養的陽性率均很低，故對標本后進行PCR檢測是新發展的診斷結核的有效方法[13,14]。

文獻報道，某些基因與結核的易感性有關，如2518A/G基因[15]。

PET-CT是目前比較有應用前景的診斷手段，其在鑒別卵巢腫瘤和結核有巨大意義。結核的典型的PET-CT圖像是“戒指狀”的淋巴結[16]。

綜上所述，我們要提高對結核的認識，在現有的影像學診斷的基礎上，尋找更有效地診斷手段，如PCR、PET-CT等，從而降低結核的誤診率，最終降低結核患者的手術率。

[1] 李華軍,沈鏗.卵巢良性腫塊伴腹水和血清CA125升高的臨床分析——附三例報告[J].中華婦產科雜志,2003,38(3):147-149.

[2] 豐有吉,沈鏗.八年制婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社, 2005:288.

[3]World Health Organization.Gobal tuberculosis control: Surveillance,planning,financing[R].Geneva:WHO Report 2005,2005:349.

[4]La Fleur C,Alladin B,Mack S,et al.Tuberculosis,incarceration,and HIV at a crossroads in Guyana[J].Int J Infect Dis,2012,16(9):e684.

[5]Kato Y,Arimoto A,Shimamura T,et al.Factors associated with delay in seeking medical treatment in pulmonary tuberculosis patients in Japan[J].Nihon Koshu Eisei Zasshi,2012,59(4):251-258.

[6] 江紅,臧國慶.肺外結核[J].中華全科醫學,2012,10(1):103-104.

[7] 楊麗華,胡萬芹,蘇瑩.超聲引導穿刺診斷疑是卵巢癌的盆腔結核價值分析[J].實用婦產科雜志,2012,28(3):235-237.

[8] 孫曉煒.彩色多普勒超聲診斷卵巢腫瘤的研究現狀[J].臨床超聲醫學雜志,2005,7(5):332-334.

[9] 曲延峻,趙小陽,董麗娜.超聲診斷卵巢癌腹膜及大網膜轉移[J].中國醫學影像技術,2010,26(7):1334-1336.

[10]馬紅霞,張喆,郭佑民.腹部結核的CT表現與鑒別[J].中國防癆雜志,2012,34(1):45-52.

[11]Tinelli A,Malvasi A,Vergara D,et al.Abdominopel victuberculos is in gynaecology: Laparoscopical and new laboratory findings[J]. Aust NZJ Obstet Gynaecol,2008,48(1) :90-95.

[12]Poyraz oglu OK,Tim urkaan M,Yalniz M,et al.Clinical reviewof 23 patients with tuberculous pertonit is: Presenting features and diagnosis[J].J Dig Dis,2008,9(3):170-174.

[13]Rai R,Tripathi VD,Rangare V,et al.Isolated tubercular liver abscess in an elderly diabetic successfully treated with systemic antitubercular drugs[J].J Pak Med Assoc,2012,62(2):170-172.

[14]Mehta PK,Raj A,Singh N,et al.Diagnosis of extrapulmonary tuberculosis by PCR[J].FEMS Immunol Med Microbiol,2012,66 (1):574-695.

[15]Zhang Y,Zhang J,Zeng L,et al.The -2518A/G Polymorphism in the MCP-1 Gene and Tuberculosis Risk: A Meta-Analysis[J].PLos One,2012,7(7):e38918.

[16]Liu GC,Gao S,Cai L,et al.Characteristics of extrapulmonary tuberculosis in(18)F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography-computed tomography: experience from 39 cases[J].Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi,2012,35(3):184-188.

R737.31

：B

：1671-8194（2013）06-0285-02