子宮內(nèi)膜種植直腸前壁病例1例

趙雪松

（遼寧省阜新市現(xiàn)代女子醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

子宮內(nèi)膜種植直腸前壁病例1例

趙雪松

（遼寧省阜新市現(xiàn)代女子醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

子宮內(nèi)膜種植；直腸前壁

1 病例簡介

患者，女性，46歲，以“下腹部劇痛2d”于2010年8月13日收住院。患者2d前無明顯誘因下腹部劇痛，當(dāng)時(shí)去醫(yī)大一院檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。追問病史，患者右下腹部隱痛1年余，無規(guī)律性。當(dāng)時(shí)行彩超檢查未見異常?；颊卟戆閻盒臒o嘔吐，偶有乏力，無發(fā)熱，無腰骶酸痛，無異常陰道流血，白帶無異常，無接觸性出血，飲食睡眠良好，二便正常，體質(zhì)量未見明顯下降。既往史：2005年因子宮肌瘤行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，無其他病史，無過敏史。孕3產(chǎn)1人流2次。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，黏膜無充血，分泌物量少，色白，無異味。宮頸肥大，表面光滑，未觸及子宮輪廓。右附件可觸及一雞卵大小包塊，觸痛（+），左附件未及明顯異常。輔助檢查：陰式彩超（醫(yī)大一院，2010年8月11日）：宮頸大小約3.33×4.35 ×3.98cm，宮頸右后方見不均質(zhì)低回聲，大小約5.26×3.83cm，周邊可見條狀血流。左卵巢大小約2.73×1.91cm.盆腔見液性暗區(qū)，深度約1.83cm。超聲提示：①宮頸右后方不均質(zhì)低回聲包塊；②盆腔積液。盆腔增強(qiáng)CT：①右附件區(qū)囊實(shí)混合性占位，實(shí)性為主，性質(zhì)待定。②子宮外形似不完整，子宮壁較厚。請結(jié)合臨床病史。③盆腔少許積液。纖維結(jié)腸鏡：所見大腸黏膜未見異常。胃、十二直腸鏡檢查：①隆起糜爛性胃炎；②十二指腸球炎。腫瘤標(biāo)志物：CA125：1917u/mL，余未見異常。2010年8月18日于全麻下行開腹探查術(shù)，術(shù)中見雙附件大小形態(tài)正常。右附件區(qū)可見一腫物，形狀不規(guī)則，質(zhì)硬，似多個(gè)平滑肌瘤融合而成，與直腸前壁關(guān)系致密。余盆腔未見明顯異常，行盆腔腫物切除術(shù)+宮頸殘端切除術(shù)，切除標(biāo)本送冰凍回報(bào)為良性。蒸餾水、生理鹽水依次沖洗盆腹腔。術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液及對癥治療，術(shù)后第2天（2010年8月20日）復(fù)查CA125：653.9u/mL。術(shù)后第5天（2010年8月23日）復(fù)查CA125：539.7u/mL，患者無不適，恢復(fù)良好要求出院。術(shù)后石蠟病理診斷：①子宮內(nèi)膜異位癥；②慢性宮頸炎。出院后電話隨訪：2010年9月14日復(fù)查CA125：113u/mL；2010年12月4日復(fù)查CA125：13.06u/mL。

2 討 論

2.1 子宮內(nèi)膜異位癥是一種活性病灶，主要是由于女性的體內(nèi)的內(nèi)膜組織在經(jīng)期的時(shí)候，在發(fā)生經(jīng)血倒流的情況時(shí)，這些組織就會隨著倒流的到達(dá)腹腔，并且在腹腔的一些部位發(fā)生黏附，有的內(nèi)膜組織甚至是種植在腹腔并且進(jìn)行了繁殖，最終成為具有分泌激素能力和反應(yīng)能力，有新生血管的新生組織。發(fā)生在80%～90%的婦女中的經(jīng)血逆流是一種較為常見的生理現(xiàn)象，那么為什么只有一小部分（10%左右）的婦女出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜異位癥？Sampson學(xué)說對此現(xiàn)象也無法做出有力的解釋。今年內(nèi)有很多學(xué)者對此現(xiàn)象進(jìn)行了研究，其中郎景和教授在研究的過程中發(fā)現(xiàn)：女性身體的免疫機(jī)制對于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生具有重要的作用，從內(nèi)膜組織的定位到內(nèi)膜組織發(fā)生黏附再到內(nèi)膜組織在腹腔內(nèi)進(jìn)行繁殖，免疫系統(tǒng)都對其產(chǎn)生巨大的影響作用。比如，在免疫系統(tǒng)趨勢因子的作用下，患者的腹腔內(nèi)的白細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞被激活不斷生長，在這些趨勢因子中IL8、RANTES及MCPI等較為重要。另外還有可能是遺傳性因子和環(huán)境因素的共同作用，由多基因或多因素遺傳。

2.2 子宮內(nèi)膜異位癥在B超檢驗(yàn)時(shí)不容易發(fā)生病變征象，難以在手術(shù)前明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前的診斷率比較低，尤其是子宮腺肌癥，其常常沒有較為明顯的臨床表現(xiàn)。

誤診原因主要?dú)w結(jié)為兩個(gè)方面：①由于忽視了女性患者由于存在月經(jīng)周期，子宮內(nèi)膜異位癥的病史信息以及患者的癥狀和查體的體征都會隨著月經(jīng)周期的出現(xiàn)形成規(guī)律性的周期變化，導(dǎo)致查體和病史的信息不夠準(zhǔn)確和完整。②在臨床上有許多患有子宮內(nèi)膜異位癥的患者并沒有明顯的體征以及特殊表現(xiàn)，如果只是依靠儀器進(jìn)行檢查，對患者做出診斷存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上，對子宮內(nèi)膜異位癥的確診，還是靠病理檢查，只要是在病灶的處切片中找到了子宮內(nèi)膜的腺體以及間質(zhì)，就可以確診了。但是，由于病理表現(xiàn)差異很大，病理檢查存在誤診的可能，特別是對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷，由于以為的子宮內(nèi)膜長期被囊內(nèi)的液體進(jìn)行壓迫，使得內(nèi)膜組織的皮質(zhì)萎出現(xiàn)縮，導(dǎo)致內(nèi)膜的上皮比較容易脫落和破壞，比較容易錯(cuò)誤的診斷為卵巢血腫或卵巢黃體囊腫。還有，因?yàn)闀r(shí)間較長的慢性炎癥，導(dǎo)致取材困難，使得正常的組織和發(fā)生異位的子宮內(nèi)膜的囊壁分界變得不清楚，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，不能夠有效完全的將病變組織與正常組織剝離，或者是在病理取材的過程中由于病變的囊壁無法辨認(rèn)，而把正常的黃體囊腫壁或是患者的卵泡當(dāng)做病變的囊腫拿出來。因此，不管是進(jìn)行病理診斷還是臨床診斷和治療都必須要與患者的病史、癥狀和體征以及相關(guān)影像學(xué)檢查的資料結(jié)合起來，綜合判斷做出最后結(jié)論。同時(shí)，在為患者進(jìn)行病理學(xué)的診斷時(shí)必須要將患者手術(shù)中出現(xiàn)的情況作為參考，尤其是要注意對子宮內(nèi)膜異位囊腫要多個(gè)地方取材切片的觀察，除此之外，還應(yīng)當(dāng)和人體的囊腺瘤、黃體部位的囊腫和卵巢濾泡的囊腫等疾病進(jìn)行仔細(xì)的區(qū)分。應(yīng)當(dāng)注意的是外因子宮內(nèi)膜異位形成囊腫時(shí)，容易被誤診是巴氏囊腫。尤其是在手術(shù)冰凍切片診斷中，應(yīng)當(dāng)注意將分化良好的腺癌與輸卵管子宮內(nèi)膜異位正和子宮直腸窩子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行區(qū)分和鑒別。在進(jìn)行手術(shù)冰凍切片取材時(shí)要與患者的病史信息相結(jié)合，參照病史內(nèi)容，及時(shí)多的進(jìn)行切片取材，如果不能做出確診，就需要進(jìn)一步的作免疫組化檢查來協(xié)助做出確診。

2.3 臨床實(shí)驗(yàn)室檢查

腫瘤標(biāo)志物CA125普遍升高，其機(jī)制為：子宮內(nèi)膜細(xì)胞返流至腹腔，刺激腹膜體腔內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生生物化學(xué)改變，產(chǎn)生較多的CA125；子宮內(nèi)膜異位癥伴隨著炎性反應(yīng)，促進(jìn)CA125從病變部位脫落，從而導(dǎo)致體液中CA125濃度升高。但此病例中CA125達(dá)到1917u/mL，在臨床上極少見。也容易誤診。

2.4 在此病例中如果術(shù)中認(rèn)真沖洗盆腔，就會減少此類病例的發(fā)生。因此在手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，術(shù)中沖洗是不可缺少的環(huán)節(jié)，也是預(yù)防此類疾病的關(guān)鍵。

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：1671-8194（2013）06-0290-02