腎盂癌誤診、漏診分析（附4例報道）

王 鴻 劉 波 李步堂

（南陽市第一人民醫院 泌尿外科，河南 南陽 473000）

腎盂癌誤診、漏診分析（附4例報道）

王 鴻 劉 波 李步堂

（南陽市第一人民醫院 泌尿外科，河南 南陽 473000）

目的 探討腎盂癌的診斷經驗，減少誤、漏診率。方法 回顧性分析經治的 4 例特殊腎盂癌患者，并復習相關文獻資料。結果 2 例術前影像學報告為腎癌，術后證實為腎盂癌；1例腎盂癌并腎結石患者于經皮腎鏡取石術（PCNL）術中發現腫瘤；1例早期未發現腫瘤，追蹤復查 1 年余后影像學檢查發現。結論 腎盂鱗狀細胞癌及較大的腎盂移行上皮癌與腎癌不易區別；彩超可作為腎盂癌早期篩查和隨訪復查的有益手段；CT平掃、增強或加三維重建可作為腎盂癌與腎癌鑒別的重要參考依據。

腎盂癌；誤診；漏診

回顧性分析2008年7月至2011年5月在我院就診過程中出現過誤診或漏診的4例腎盂癌患者，總結有關腎盂癌的診斷經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腎盂癌4例，左側2例，右側2例；男3例，女1例；年齡42～75歲，平均58.5歲。其中，腎盂移行細胞癌3例，鱗狀細胞癌1例；腎盂癌合并腎結石1例。以間斷無痛肉眼血尿為首發癥狀者3例，以發現腎結石后伴發肉眼血尿者1例；4例患者入院時均伴有鏡下血尿，1例伴有中度貧血。

1.2 診斷方法

4例腎盂癌患者均行尿脫落細胞學檢查，僅1例可疑陽性。1例彩超、CT平掃報告腎腫瘤，但依據血尿癥狀、腫瘤形態位置等臨床經驗確立腎盂癌診斷；1例彩超、IVU、CT平掃加增強均報告腎癌，但依據增強CT三期成像特點曾提出腎盂癌質疑；1例依據B超、IVU檢查按腎結石行PCNL術，術中發現并取活檢證實；1例早期彩超、IVU、CT檢查均無明顯陽性特征，反復彩超復查1年余始發現腎盂內占位，進一步行IVU等尿路造影證實。

2 結 果

本組4例患者，最終均行術后病理檢查證實診斷，其中腎盂移行細胞癌3例，腎盂鱗狀細胞癌1例。反饋術前檢查，4例尿脫落細胞學檢查，僅1例可疑陽性；4例彩超檢查，2例誤診，1例漏診，1例反復復查對比后發現病灶；3例IVU檢查，1例誤診，1例漏診，1例復查后發現病灶；2例CT平掃檢查均誤診，其中1例經CT增強檢查提示正確診斷。

3 討 論

3.1 臨床表現

腎盂癌最常見癥狀為肉眼血尿，可達80%～90%，一般為間斷無痛全程肉眼血尿，但有血塊通過輸尿管時，也可引起明顯的腎絞痛；少數患者僅有鏡下血尿，可伴有腰部鈍痛不適；部分患者可同時伴發輸尿管或膀胱癌；晚期可出現消瘦、貧血、下肢水腫、骨痛等癥狀。

3.2 輔助檢查

①排泄性尿路造影（IVU）：以往將其作為首選檢查方法，表現為腎盂內充盈缺損，外形多不規則，與集合系統管壁相連續，對較小的乳頭狀移行上皮癌診斷價值大；缺點是[1]，腫瘤較大時不易與腎實質腫瘤鑒別，腎功能不全時顯影不良，不能發現腎盂外病變，不能準確分期。本組1例腎盂癌病灶較大，輕度壓迫征象傾向腎腫瘤診斷，造成誤診；1例腎結石合并腎盂癌患者，造影顯影差，未發現腎盂內占位影像；1例早期腎盂癌患者，經隨訪復查IVU，證實診斷。②膀胱鏡檢和逆行腎盂造影：不但能達到排泄性造影的診斷效果，還能觀察膀胱病變、輸尿管口噴血情況，并能收集腎盂尿液行脫落細胞學檢查，增加其準確性。缺點為有創檢查，可能插管失敗。③腎盂穿刺造影：在排泄性造影或逆行造影失敗或無法進行時可選擇使用。但作為有創檢查，腫瘤沿穿刺通道種植、擴散的可能性比較大，應慎重選擇。④超聲：典型表現為在積水擴張腎盂腔內見中等或稍低團狀回聲[2]，其優點為無創、操作簡單、廉價；但其分辨率較低，對腫瘤分期分級意義較小，多在篩查時選用。本組4例超聲檢查，2例誤診為腎腫瘤；1例伴腎結石患者漏診；1例早期腫瘤較小，未能發現，反復復查后發現。因此，彩超可作為腎盂癌早期篩查和隨訪復查的有益手段。⑤CT：腎盂癌的特征性CT表現為平掃腫塊密度高于尿液[3,4]，低于腎實質，呈低或等密度；腫塊主要以腎門為中心外向生長，腎輪廓規則增大，外形大致正常。增強后三期掃描對腎盂癌的診斷價值很大，皮質期的輕-中度強化有利于同腎癌、血塊、結石等鑒別；實質期大多數為輕度持續強化與正常腎實質的明顯強化相區別，有利于了解病灶的浸潤深度；延遲期則密度有不同程度的降低，排泄期腎盂內充滿高密度造影劑，可顯示腫瘤形成的充盈缺損及腎盂壁的不規則缺損，在很大程度上達到了尿路造影的目的。CTU（三維重建）技術不斷進步[3]，其成像效果明顯優于IVU，但其費用和技術要求高，有待逐步推廣。本組2例患者行CT平掃檢查，因腫瘤較大，偏向腎臟一極，均誤診為腎腫瘤，其中1例行增強CT檢查，根據三期成像的特點提出腎盂腫瘤可能；另1例患者因早期腫瘤過小，CT不能發現。CT平掃、增強或加三維重建對腎盂癌的檢查有獨特的優勢，并可與腎實質性腫瘤進行鑒別，可作為腎盂癌的重要診斷依據。⑥磁共振成像（MRI）：其軟組織分辨力高，多信號特征，有助于綜合分析和鑒別診斷；增強時其對比劑幾乎沒有腎毒性，適合于對碘過敏或腎功能不全者的檢查；無電離輻射損傷。缺點是對細小陽性結石的顯示不佳，對MRI檢查禁忌證者不能使用。⑦尿脫落細胞學檢查：是最傳統、侵襲性最小的檢查，但敏感性較差，對低分級腫瘤的假陰性率較高，可作為參考檢查。熒光原位雜交技術，簡稱FISH，診斷尿路上皮癌總體敏感度約74.7%[5]，顯著高于尿細胞學檢測，特異度約92.3%，無創、簡便易行，是近幾年大家關注的熱點，但費用較高。⑧輸尿管鏡和（或）經皮腎鏡檢查術：優點是可以直接觀察腎盂腔內病變，可取活檢送病理檢查，確診率高；缺點是“有創”，可能引起腫瘤隨尿路擴散或沿穿刺通道種植轉移，需慎重選擇，但對于高度懷疑的病例，可作為手術前的確診手段。

3.3 診斷

腎盂癌診斷主要依據無痛全程肉眼血尿病史及影像學檢查發現腎盂內占位性病變。但早期腎盂癌較小時，影像學檢查不易發現，容易出現漏診，需堅持反復復查，以免延誤病情；腎盂癌晚期，瘤體增大壓迫周邊腎盂腎盞、侵犯腎實質，容易誤診為腎癌，需行增強CT、CTU、FISH等完善檢查，鑒別診斷。長期慢性炎癥刺激是腎盂癌發病的重要因素之一，因此對于腎結石伴感染的患者，應考慮伴發腎盂癌的可能，以防漏診。腎盂癌的最終確診仍需病理診斷。

[1] 徐朝霞,張學昕,龔雪鵬,等.腎盂癌的影像學分析[J].實用放射學雜志,2008,24(4):509-511.

[2] 張衛兵,陳建,陶曉燕,等.彩色多普勒超聲對腎盂癌的診斷價值[J].臨床超聲醫學雜志,2008,10(11):791-792.

[3] 葛芳清,韓希年.腎盂癌多層螺旋CT多期增強掃描診斷分析[J].實用放射學雜志,2009,25(4):522-524.

[4] 李震,胡道予.腎盂癌的影像學表現及價值[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志,2009,1(2):116-119.

[5] 李偉,梁建波,韋華玉,等.應用熒光原位雜交技術診斷尿路上皮癌的臨床研究[J].中國癌癥雜志,2010,20(1):36-39.

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