高血壓性腦出血的術后整體護理體會

楊俊秀 楊素艷

（內蒙古阿榮旗中蒙醫院，內蒙古 阿榮旗 162750）

高血壓性腦出血的術后整體護理體會

楊俊秀 楊素艷

（內蒙古阿榮旗中蒙醫院，內蒙古 阿榮旗 162750）

目的 總結腦出血的術后護理經驗。方法 對我院 2009 年收治的 44 例高血壓性腦出血術后患者的臨床護理資料進行分析。結果 本組患者經一年隨訪Ⅰ級 5 例，Ⅱ級 24 例，Ⅲ級 11 例，Ⅳ級 2 例，Ⅴ級 2 例，其中 1 例生存半年后死亡。結論 經過仔細觀察和細心的護理可以減少術后并發癥的出現，提高治愈率，降低病死率，致殘率。

腦出血；術后；護理體會

高血壓性腦出血是神經科常見的急癥，是指非外傷性腦實質內出血，約占全部腦血管病的20%～30%，病死率高，致殘率高，預后差的特點[1]。近年來發病率有逐年上升的趨勢。臨床上無明顯意識障礙的患者，無論采取哪種治療，結果都好。已有明顯意識障礙的但尚未出現腦疝者，外科治療優于內科；深昏迷、雙瞳散大，生命體征趨于衰竭者，內、外科治療均不理想[2]。隨著CT的普及及手術指征的明確，接受手術的患者逐漸增多，不但對醫師的診療水平提出新的要求，同時也對臨床的護理工作提出了更高的要求。良好的護理和臨床指導及術后的系統康復指導，可以有效地降低術后的并發癥的出現概率，改善預后，降低患者的病死率、致殘率起到致關重要的作用。對我院2009年1月至12月收治的44例采取手術治療的腦出血患者進行整體觀察和精心護理，得到滿意的效果，現具體匯報如下。

1 臨床資料

本組病例44例，男24例，女20例年齡45～70歲，均年齡57歲。本組患者均通過CT確診。其中基底節區出血28例，額葉出血8例，顳葉出血8例，破入腦室12例，血腫量在40～120mL不等。深昏迷12例，淺昏迷24例，嗜睡8例。

2 術前資料收集及準備

為達到良好的護理，取得滿意的護理效果，術前收集資料非常重要熟知患者一般情況，生命體征，發病過程和既往病史等情況。除積極做好術前準備外，還要做好所需藥品及搶救設備外，更要做好患者及家屬的思想準備工作。腦出血患者發病突然病程短，患者往往出現心情焦慮、急躁、心理壓力大，對治療、手術過于緊張或急迫，對手術也同樣感到恐懼。因此護理人員需要運用心理學方法，通過護理人員的行為和語言來改善患者及家屬的情緒，讓患者及家屬對病情有充分地了解和認識，更好地配合手術和治療。

3 術后護理

3.1 密切觀察病情變化

腦出血患者的多為腦疝形成引起呼吸循環衰竭而死亡。患者出現腦疝之前首先出現意識狀態改變，進一步出現瞳孔改變、生命體征的改變，最后出現呼吸循環衰竭臨床死亡。因此嚴密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及意識狀態的變化可以及時了解患者的病情為搶救贏得寶貴時間。

3.1.1 意識狀態觀察

患者術后的意識狀態的變化是判斷病情及的預后重要指標。GLS評分可以直觀反應患者的意識障礙程度。評分升高說明意識障礙好轉，評分降低說明意識障礙加重。同時對引流袋引出的引流液的色、量進行詳細記錄，如引流液呈鮮紅色，或引流量增多均說明有新鮮出血，及時通知醫師采取措施及時處理。

3.1.2 瞳孔的觀察

瞳孔的變化在神經外科是判斷病情變化的另一項重要指標。瞳孔是否等大等圓，對病情加重，出現腦疝，應及時通知醫師并配合醫師積極搶救。

3.1.3 生命體征得觀察

我科對術后患者采用6參數監護儀進行心電、血氧持續監測，血壓每30min測量一次，應用有效的降壓藥物控制血壓在160～120/90～70mmHg之間。血壓過低影響腦灌注，增加腦梗死發生的概率，血壓過高可引起再出血加重病情。體溫的變化可以由吸收熱、肺部感染、泌尿系感染造成。出現體溫升高采取物理方法降溫，因為物理方法降溫不良反應小，可控。目前主要采取酒精浴、冰帽降溫，同時冰帽降溫可以減慢腦細胞代謝，降低腦細胞耗氧量，有效保護腦組織。

3.2 引流管護理

腦出血患者術后常常放置引流管，術后一定保持引流管通暢，護理時要注意勿使引流管扭曲、脫落。引流管敷料要定時更換，保持敷料清潔干燥，并準確記錄引流液的色和量，如有異常及時通知醫師處理。

3.3 保持呼吸道通暢

本組患者均有不同程度意識障礙，不能自行排痰，極易除出現墜積性肺炎和呼吸道感染。保持呼吸道通暢，維持良好的血氧飽和度對降低腦水腫，減低腦代謝起到致關重要的作用。

3.3.1 體位

患者采取頭高位15°～30°，以減輕腦水腫[3]，頭偏向一側，保持呼吸道成直線，每1～2h拍背一次，順序由下而上，自邊緣到中央順序進行，以增加肺部通氣量，促進痰液的排出。

3.3.2 吸痰

本組患者均為昏迷患者，半數有吸煙史，且昏迷患者無自主排痰，痰液黏稠，呼吸道分泌物多，吸痰是清出呼吸道分泌物最有效、簡單易行的方法。每次將吸痰時間控制在10～20s之內，吸痰管插入時不帶負壓，插入部位及深度要準確，吸痰管放置到位后加負壓緩慢拉出吸痰管。患者痰液黏稠時要給予適量化痰劑，同時給予霧化吸入稀釋痰液以利于痰液排出。

3.3.3 氣切護理

患者24h內不能清醒的予以氣管切開。氣切患者在翻身移動時要注意動作輕柔，防止氣管插管脫落，氣管內套管每日3次清洗消毒，Q6h氣管插管內滴入氯霉素眼藥水，每次2～3滴，氣管插管外口覆蓋濕紗布等保持呼吸道濕潤，氣切切口定期換藥，防止切口感染。

3.4 壓瘡的防治

昏迷患者喪失自主活動能力，長時間保持一個體位，會改變受壓部位血液循環障礙，持續缺血、缺氧、營養不良而導致組織潰爛壞死，引發壓瘡[4]。壓瘡引起感染是患者術后發熱的原因之一。我科采取給與患者徹底清潔皮膚，保持皮膚干燥，體表敷用爽身粉，每1～2h定時翻身一次，同時按摩受壓部位，患者使用氣墊按摩床墊等措施，大大地降低了褥瘡的發生率。

3.5 應激性潰瘍的防治

腦出血患者術后往往伴有上消化道出血，患者術后禁食24h后予以鼻飼營養液，以補充必要的營養和水分，同時又可便于觀察是否有應激性潰瘍的發生。每次進行鼻飼時現抽取胃液，仔細觀察是否有應激性潰瘍的發生，如抽出咖啡色胃液說明有應激性潰瘍，應予以禁食，同時靜滴洛賽克40mg，胃管內注入8%正腎冰鹽水，每2h一次，直至出血停止。

3.6 防止泌尿系感染及腎功能衰竭的發生

腦出血患者術后不能自行排尿，往往給與留置導尿，由此增加泌尿系感染的發生概率，且術后脫水藥物的應用可引起腎功能衰竭。首先表現為尿色量的變化，術后監測腎功能，尿液常規，觀察引流尿的色量可以及時了解有無感染及腎功能衰竭的發生。患者術后麻醉期過后盡早拔除導尿管，改用接尿器接尿，控制甘露醇的用量，盡最大可能去除泌尿系感染及腎功能衰竭發生的誘因，降低泌尿系感染及腎功能衰竭發生的可能。

3.7 口腔護理

當人患病時，由于機體抵抗力降低，飲水、進食減少，口腔內的溫度、濕度、食物殘渣適宜微生物生長，為病原微生物在口腔內迅速繁殖創造了條件，容易引起口臭、口腔局部炎癥、潰瘍，導致其他的并發癥[5]。因此口腔護理是幫助患者清潔口腔，減少并發癥的重要措施。清醒患者早晚用淡鹽水漱口，昏迷不能自理患者用生理鹽水清洗口腔，口唇涂以石蠟油，張口呼吸者用濕紗布覆蓋口鼻，已形成口腔潰瘍者外用西瓜霜。

3.8 防止靜脈血栓形成

腦出血患者大部出現一側肢體偏癱，患肢無自主活動能力，盡早進行功能鍛煉，對術后患者保持肢體功能的意義重大，術后24h后對血壓波動不大者即可進行肢體按摩[6]。患者病情穩定后做各個關節被動活動及恢復期肢體的功能訓煉，教育患者及家屬積極配合鍛煉，清醒者變被動為主動活動。

3.9 心理護理

腦出血患者由于生活不能自理，極易出現急躁、易怒、憂慮心里，部分患者甚至出現性格改變。尤其是老年人焦慮、恐懼、孤獨感更重。因此也對護理提出更高的要求，護理人員要以高度的責任感和同情心，主動熱情、耐心細致地與患者及家屬溝通，消除其心理障礙，解除思想負擔，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，使各項護理工作順利進行，患者早日恢復健康。

3.10 康復護理

3.1 0.1 康復護理的評定

康復護理的評定包括心理狀況、精神心理狀況、語言功能、認知功能、認知能力、日常生活能力（ADL）、皮膚狀況、營養狀況、排泄情況及社區環境等九個方面[7]。只有對患者進行全面、認真、細致的康復護理評定，才能發現護理問題，制定合理措施及目標。康復護理的評定需要多次重復進行，康復護理過程往往以康復護理部評定開始，又以康復護理評定結束。

3.1 0.2 康復護理的內容

早期主要的目的在于預防并發癥和繼發性的損害，培訓主要包括體位擺放、定時翻身練習等[8]。進入軟癱期后，訓練主要原則是利用軀干肌的活動，通過聯合反應、共同運動、姿勢反射等手段，促使肩胛肌的功能部分恢復，達到獨立完成仰臥位到床邊坐位的轉換。進入痙攣期后，陪練主要集中在抗痙攣和隨意運動的誘導，盡可能改善患者功能狀態，使患者重返社會。通過上述對該組患者的整體護理，達到了促進腦出血術后功能恢復的目的，加快了患者的康復速度，提高了身體恢復質量，避免了許多并發癥。

4 結 果

本組患者均采用ADL（日常生活能力）分級法：Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態[9]，評定預后。本組患者經一年隨訪Ⅰ級5例，Ⅱ級24例，Ⅲ級11例，Ⅳ級2例，Ⅴ級2例，其中1例生存半年后死亡。

5 討 論

高血壓性腦出血屬于急、危重病例，是高血壓病的并發癥之一。近年來發病年齡有年輕化得趨勢。高血壓性腦出血的治療是具有選擇性，血腫量少的，Ⅰ級的可以采取內科治療，Ⅴ級患者已處于衰竭，手術很難奏效，故很少考慮；血腫量大的，Ⅲ積患者最適宜手術治療；Ⅱ、Ⅳ級的患者絕大多數也適合手術[10]。高血壓性腦出血患者的術后護理工作是細致而繁重的，術后護理的質量關系到患者生存及生活質量。護理人員要具有高度的責任感和熟練過硬的技術，通過細致密切的觀察，及時發現病情的細微變化。精心的護理，積極地預防并發癥，促進機體功能的恢復，對提高治療效果和減少病死率、致殘率具有重要的意義。

[1] 陳海棠.臨床神經病學[M].北京:北京科學技術出版社,2000:212.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].湖北:湖北科學技術出版社,2000:686.

[3] 蓋英第.內科護理學[M].鄭州:鄭州大學出版社,2007:426.

[4] 李曉松.基礎護理技術[M].北京:人民衛生出版社,2007:83.

[5] 李曉松.基礎護理技術[M].北京:人民衛生出版社,2007:73.

[6] 田春祥.微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的護理[J].護理學雜志,2007,7(9):95.

[7] 李樹貞.康復護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:127.

[8] 劉珊珊.康復醫學[M].北京:北京醫科大學出版社,2001:100.

[9] 王忠誠.神經外科學[M].湖北:湖北科學技術出版社,2000:689.

[10]王忠誠.神經外科學[M].湖北:湖北科學技術出版社,2000:687.

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