壓瘡的護理及研究進(jìn)展

劉勝利 楊麒麟 舒 艷 朱秀輝 劉 紅

（四川省資陽市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 資陽 641301）

壓瘡的護理及研究進(jìn)展

劉勝利 楊麒麟 舒 艷 朱秀輝 劉 紅

（四川省資陽市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 資陽 641301）

壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥之一，很容易引起感染，一旦惡化會給患者帶來極大的痛苦，甚至發(fā)生敗血癥而導(dǎo)致死亡。預(yù)防及治療壓瘡是臨床護理工作的重點。在日常護理工作中，應(yīng)重視壓瘡的預(yù)防，減少壓瘡形成的高危因素，發(fā)生壓瘡后積極應(yīng)用各種方法治療。

壓瘡；預(yù)防；治療；護理進(jìn)展

壓瘡是身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的局部組織破損和壞死[1]。壓瘡，最早稱為“褥瘡”，來源于拉丁文“decub”，意為“躺下”，被人們誤解為由“躺臥引起的潰瘍”。而實際上，壓瘡形成最基本、最重要的因素是由于壓力而造成局部組織缺血、缺氧，因此，稱為“壓力性潰瘍”更恰當(dāng)。在臨床護理實踐中如何預(yù)防、治療及護理壓瘡，提高護理質(zhì)量、確保護理安全是至關(guān)重要的。本文在結(jié)合臨床實際及查閱了有關(guān)文獻(xiàn)報道后，對壓瘡的形成因素，預(yù)防及治療作如下綜述。

1 壓瘡發(fā)生的危險因素

1.1 壓瘡發(fā)生的主要危險因素是壓力。壓力施加于骨的突起部位，并與持續(xù)時間長短有關(guān)[2]。研究發(fā)現(xiàn)壓力損害最早發(fā)生在附著于骨隆突部位的肌肉組織，＞70mmHg/9.33kPa（1mmHg=0.133kPa）壓力作用持續(xù)2h，即可使肌肉組織發(fā)生不可逆損害，并隨壓力增加和時間延長，由深部向淺呈發(fā)展，如經(jīng)高壓短期（500mmHg，4h）或低壓長期（100mmHg，10h）雖然皮膚仍完整而深部肌肉損害已出現(xiàn)[3]。受壓后肌肉、脂肪組織比皮膚更容易發(fā)生變性壞死。壓力包括：垂直壓力，摩擦力及剪切力[4]。其中垂直壓力是壓瘡發(fā)生的最主要因素。壓瘡的發(fā)生與壓力的大小和持續(xù)的時間有密切的關(guān)系。局部組織耐受的持續(xù)性垂直壓力越大，壓力持續(xù)時間越長，發(fā)生壓瘡的概率就越高。組織就會發(fā)生缺氧、血管塌陷，形成血栓，出現(xiàn)壓瘡。

1.2 排泄物的刺激或局部潮濕可增加壓瘡的發(fā)生概率。大小便失禁、汗液、各種滲出引流液等物質(zhì)的刺激，均可造成局部潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使皮膚浸濕、松軟、彈性和表皮角質(zhì)層的抵抗力下降，增大了皮膚與床面的摩擦力，使皮膚易擦傷，繼發(fā)感染而形成壓瘡。

1.3 營養(yǎng)缺乏是壓瘡發(fā)生的一個非常重要的因素。全身營養(yǎng)障礙時，營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，低蛋白血癥，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。使皮膚失去活力、彈性變差，有研究表明，血清白蛋白＜32g/L者，易發(fā)生低蛋白水腫，水腫的皮膚由于彈性、順應(yīng)性下降，更容易擦傷。同時組織水腫使毛細(xì)血管與細(xì)胞間距離增加，氧合代謝產(chǎn)物在組織細(xì)胞的溶解和運輸速度減慢，皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)不良，容易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。

1.4 皮膚溫度升高讓壓瘡發(fā)生的概率更高。皮膚溫度每升高1℃能增加組織代謝和氧需的10%。體溫升高時，組織細(xì)胞對氧的需求增加。摩擦力使局部組織溫度升高，使已有的組織缺氧更加嚴(yán)重。因此，伴有高熱的嚴(yán)重感染患者有組織受壓的情況時，壓瘡發(fā)生率升高。

1.5 年齡＞70歲的老年人皮膚干燥，缺乏彈性，松弛。皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚容易擦傷感染致壓瘡發(fā)生。研究表明，當(dāng)年齡＞54.44歲時，壓瘡的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[5]。

1.6 醫(yī)療器械、物品使用不當(dāng)。應(yīng)用石膏固定和牽引時，限制了患者身體的活動。特別是矯形器械（中心靜脈導(dǎo)管、留置針、約束帶）固定過緊或肢體有水腫時，以及襯墊放置不當(dāng)，夾板石膏內(nèi)矯形器械內(nèi)不平整或有渣屑，容易使肢體血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。

2 壓瘡的預(yù)防

2.1 評估

綜合評估壓瘡的危險因素、易患部位、高危患者等，對壓瘡的預(yù)防非常重要。除在入院時進(jìn)行，還強調(diào)在入院后定期或不定期進(jìn)行壓瘡評估，以確保患者得到及時的治療護理，盡可能避免壓瘡的發(fā)生。①危險因素：通過評估方式對患者發(fā)生壓瘡的危險進(jìn)行評估。Braden評分法是目前國內(nèi)用來預(yù)測壓瘡發(fā)生的最常用的方法之一。Braden評分量表評估內(nèi)容為6項：活動性，移動，摩擦力和剪切力，感覺，潮濕，營養(yǎng)。分?jǐn)?shù)：6～23分，分值越小，發(fā)生壓瘡的危險性越高。評估的內(nèi)容和項目與壓瘡發(fā)生的因素相符。分值15～18分，提示存在壓瘡輕度危險；13～14分，提示存在壓瘡中度危險；10～12分，提示存在壓瘡高度危險；＜9分，提示存在極高度危險。如果患者不是臥床不起，或局限于床上（活動方面的評分為1～2分），即這位患者就不會患壓瘡或患壓瘡的危險性很大，就沒有必要評估。盡管Braden評分量表預(yù)測效果較好，但對于其用于不同患者的可靠性及有效性仍待進(jìn)一步研究。Braden評分表預(yù)測了壓瘡發(fā)生的危險程度，而說明不了壓瘡的嚴(yán)重程度及分期。使用評分表的醫(yī)護人員必須具備相關(guān)專業(yè)知識和臨床判斷力。否則評估的不同會導(dǎo)致同一患者同一階段或同一時期評估分?jǐn)?shù)的不同，得出的結(jié)果相差甚遠(yuǎn)。這樣就很難為患者提供一致的連續(xù)性治療和護理[6]。Norton預(yù)測壓瘡發(fā)生的評分方法對老年患者特別適用，其分值越少發(fā)生壓瘡的危險性越高。②易患部位：缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處受壓時，易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。臥位不同，受壓點不同，好發(fā)點部位就不同。如仰臥位好發(fā)于骶尾部、足跟部；側(cè)臥位好發(fā)于髖關(guān)節(jié)、內(nèi)外踝處；俯臥位好發(fā)于面頰部、膝部；坐臥位好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。③高危患者：老年患者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及使用鎮(zhèn)靜止痛藥的患者，自動活動減少，肥胖時過重的機體使承受重量的部位壓力增加，水腫、惡液質(zhì)患者降低了皮膚的抵抗力，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。

2.2 預(yù)防措施

預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，主要措施有緩解壓迫，減輕摩擦力和剪切力，減少和避免刺激及潮濕，增加營養(yǎng)，正確使用醫(yī)療器械及物品等。要求護理人員做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

2.2.1 避免局部組織長期受壓。其措施包括：①定時翻身。間歇性解除局部組織的壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施。每1～2h翻身一次是預(yù)防壓瘡簡便而有效的方法。變換患者體位時，除掌握翻身技巧外，還要根據(jù)力學(xué)原理減輕局部的壓力，建立翻身卡。翻身的間隔時間應(yīng)視病情及受壓處皮膚情況而定。“單人分位三步”翻身法，將翻身全過程分為上半身、股臀位、雙下肢分步進(jìn)行，避免了床單表面逆行阻力與操作者的強行拉力遞增造成皮膚擦傷。現(xiàn)在更多研究認(rèn)為，90°翻身對外踝和粗隆部產(chǎn)生很大壓力，建議采取側(cè)臥位30°～60°，以減輕局部承受的壓力。病情不允許翻身時，應(yīng)用10cm厚的軟棉墊墊于受壓部位，增加局部的通透性，減輕受壓。②防止壓瘡，無需按摩。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為按摩可以改善局部皮膚的血液循環(huán)，從而有助于防止壓瘡，現(xiàn)代護理新觀念不主張對受壓部位按摩，因軟組織受傷變紅是正常的保護性反應(yīng)，解除壓迫后一般30～40min褪色。如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織受傷，按摩必將加重?fù)p傷。③氣圈、氣墊避免使用。圈形墊會使中央的組織血流量減少，不透氣阻礙汗液蒸發(fā)。局部架空，使受壓局部能懸空，稱之為“架橋法”，如“C”型圈[7]。有利于預(yù)防壓瘡。④多功能波浪床的應(yīng)用。多功能波浪床可在床面上產(chǎn)生持續(xù)正弦波，通過床面上多條條板有規(guī)律的上下起伏，產(chǎn)生自床尾向床頭不斷運動的多組“波浪”，使人體與床面接觸部位不斷變換，將人體與床面接觸部位的持續(xù)性受壓變成間歇性受壓。這些運動波與人體脊部的生理曲線基本一致，高低可調(diào)節(jié)，且有微風(fēng)吹向床面，床墊又是通氣性海綿，可保持患者脊部干燥[8]。這種被動運動避免了局部組織長期受壓，通氣性及微風(fēng)吹出加速了汗液蒸發(fā)，避免了局部潮濕，能有效的預(yù)防壓瘡。

2.2.2 及時有效的健康教育。鼓勵患者及家屬有效地參與或獨立完成預(yù)防壓瘡的措施。讓患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防的護理知識：如改變體位—翻身的重要性，適當(dāng)使用潤膚品、爽身粉等，保持皮膚清潔、濕潤的意義。每日進(jìn)行主動或被動的全范圍關(guān)節(jié)運動練習(xí)，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。讓患者及家屬掌握預(yù)防壓瘡的知識和技能，積極參與到預(yù)防壓瘡的護理活動中來。

3 壓瘡的治療

壓瘡的預(yù)防措施雖然是非常有效的，但一些高危人群仍然可能發(fā)生難免壓瘡。壓瘡的治療措施包括局部治療和全身治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的更新發(fā)展，很多新的治療方法廣泛應(yīng)用于臨床。

3.1 壓瘡分期

2009年美國國家壓瘡管理委員會與歐洲壓瘡顧問委員會聯(lián)合發(fā)布的《壓瘡預(yù)防與治療快速參考指南》中的定義將壓瘡分為6期以取代傳統(tǒng)分期法四期（一期：淤血紅潤期，二期：炎性浸潤期，三期：淺度潰爛期，四期：壞死潰瘍期）：①可凝深部組織損傷：皮膚完整，紫色或黑紫色有血泡。②一期：局部皮膚完整，有指壓不變的紅腫。③二期：真皮部分受損，可表現(xiàn)為一個完整或破損的水泡，傷口床呈粉紅色。④三期：全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼肌腱暴露。⑤四期：全皮層缺損，伴有骨骼肌腱暴露。⑥不可分期：全皮層缺損，傷口床被腐肉、焦痂覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口的真正深度，否則無法分期。

3.2 局部治療

①外科治療：隨著顯微鏡外科技術(shù)的發(fā)展，皮瓣轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為IV期壓瘡創(chuàng)面修復(fù)的主要治療手段[9]。干細(xì)胞治療技術(shù)是目前國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)之一。干細(xì)胞是指具有自我更新，高度增殖和多向分化潛能的細(xì)胞群體，利用其治療一些難治療性疾病，一直是人類醫(yī)學(xué)迫求的目標(biāo)。國內(nèi)有率先嘗試采用人臍血單個核細(xì)胞（Hucbc）局部移植治療壞死潰瘍期壓瘡出院的報道[10]。②物理療法：a.紫外線照射：用于消毒、滅菌；b.紅外線照射：可促進(jìn)血液循環(huán)，增加局部抵抗力；c.局部氧療：取代了無氧療法，采用隔絕空氣局部持續(xù)吹氧法，可加75%乙醇，原理是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧細(xì)菌生長，提高組織供氧，改善組織有氧代謝，有利于愈合。③化學(xué)藥物應(yīng)用：甲硝唑、磺胺嘧啶銀、慶大霉素、氟哌酸粉劑、維生素C、維生素B12、白蛋白、膠原蛋白等應(yīng)用提高了壓瘡治愈率。有研究發(fā)現(xiàn)，局部應(yīng)用膠原蛋白聯(lián)合磺胺嘧啶銀治療大面積三期壓瘡，配合正確的護理，可取得良好的臨床效果[11]。一期壓瘡用50%硫酸鎂濕敷，可以進(jìn)一步改善局部循環(huán)，加快組織修復(fù)，效果好。不提倡酒精按摩，因可導(dǎo)致局部毛細(xì)血管反應(yīng)性充血，難以消失，加重局部損害[12]。磺胺嘧啶銀具有廣譜抗菌作用；銀離子有收斂作用；膠原蛋白是人體組織的主要成分，兩者結(jié)合治療大面積三期壓瘡不僅能殺菌，還能去痛生肌，加速肉芽組織的生長，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。曾有研究顯示復(fù)方維生素B12（主要成分是慶大霉素和維生素B12）聯(lián)合濕性敷料多愛膚治療深度壓瘡療效好[13]。④中藥治療：近年來，中藥膏劑、油劑等治療壓瘡也取得了良好的效果。紫草油、沙棘油、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、龍血竭膠囊、黑木耳深層發(fā)酵提取液[14]。取材方便，安全經(jīng)濟，療效顯著，適合新農(nóng)村合作醫(yī)療及社區(qū)醫(yī)療人群。黑木耳主要含蛋白質(zhì)、脂肪、卵磷脂、多種維生素及鋅、鐵、鈣多種微量元素，具有補血、抗氧化、調(diào)血脂、軟化血管等作用。用于治療壓瘡的中藥具有活血化瘀、消腫、止疼、收斂止血、生肌斂瘡等顯著功效。⑤各種濕性敷料應(yīng)用：濕性愈合是現(xiàn)代傷口治療的新理念。有研究發(fā)現(xiàn)，水膠體敷料可以很好的治療晚期腫瘤患者的壓瘡[15]。水膠體敷料外層為防水隔膜，能降低創(chuàng)面感染危險性，內(nèi)層為粘性材料及水膠體，可吸收創(chuàng)面滲液，促進(jìn)愈合。

3.3 全身治療

積極治療基礎(chǔ)病、原發(fā)病，增加營養(yǎng)、抗感染治療等。給予營養(yǎng)支持，平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入，增強機體抵抗力。為壓瘡創(chuàng)面的愈合提供良好的條件。

3.4 綜合治療

采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合性治療措施，運用臨床路徑，依據(jù)患者的不同個體情況，采用不同的中西醫(yī)結(jié)合的治療方案。有報道稱蜂王漿加胰島素混合后涂于傷口表面，用以治療護理二、三期壓瘡患者，取得顯著療效[16]。康復(fù)新液外敷配合TDP燈照射，是利用藥物和物理作用協(xié)同治療壓瘡[17]。

4 壓瘡的護理及管理

4.1 三級管理

制定有效的壓瘡護理方案，運用Braden Scale評分量表進(jìn)行客觀的評估，當(dāng)Braden Scale＜12分時，立即向護理部匯報，院內(nèi)壓瘡管理小組成員24h之內(nèi)對患者的病情、創(chuàng)面及全身情況進(jìn)行會診，選擇護理方案；護士長根據(jù)此方案制定科學(xué)規(guī)范的護理措施；護理工作人員加強工作責(zé)任心，實施連續(xù)性觀察護理及記錄，護理組每周回訪，再評估，實施。

4.2 早起預(yù)見性護理及社區(qū)護理

有研究認(rèn)為二、三級護理的患者發(fā)生壓瘡與護理關(guān)系不大，恢復(fù)期的患者發(fā)生壓瘡并不少見，壓瘡的預(yù)防比治療更為重要。在護理工作中應(yīng)提高警惕，對可能發(fā)生壓瘡的患者要進(jìn)行預(yù)見性護理，防范壓瘡的發(fā)生。隨著社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，方便快捷的就醫(yī)服務(wù)理念逐漸為社區(qū)居民接受。“醫(yī)院—家庭”醫(yī)療護理模式，綜合全面全程護理是促進(jìn)頑固性壓瘡早日愈合的有效方法[18]。社區(qū)護理減少了患者住院時間，減輕了醫(yī)療費用支出，同時也減少了患者家庭的負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)了社區(qū)護理的重要性。

4.3 運用PDCA循環(huán)管理

由美國著名的管理專家戴明于1945年根據(jù)信息反饋原理提出的，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系，即計劃（pian）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）。它是護理管理最基本的方法之一。運用PDCA循環(huán)管理對老年住院患者的護理，通過計劃、實施、檢查和處理，環(huán)環(huán)相扣，在不斷循環(huán)中，重視預(yù)防為主，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。通過運用PDCA循環(huán)管理，加強對老年住院患者壓瘡的科學(xué)規(guī)范管理，取得了良好的效果[19]。

4.4 心理護理

鼓勵患者傾訴自己的不適，采用適當(dāng)?shù)姆绞剑o予心理疏導(dǎo)，告知患者該疾病的相關(guān)知識，正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.5 加強基礎(chǔ)護理

切實有效地做好減壓護理，皮膚護理，飲食護理，大小便失禁護理，有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生[20]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新、發(fā)展，壓瘡的預(yù)防、治療及護理也會有更多的方法。如何根據(jù)不同的情況，采取有針對性的更好的方法，攻克壓瘡難題，防范醫(yī)療糾紛，提高患者生活質(zhì)量，也是醫(yī)護同仁們的重任。

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