女性壓力性尿失禁行TVT-O術(shù)治療的護(hù)理體會

劉穎睿 施 丹 劉 俊 姚蔚蘭 朱 慧

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)室，上海 200090）

女性壓力性尿失禁行TVT-O術(shù)治療的護(hù)理體會

劉穎睿 施 丹 劉 俊 姚蔚蘭 朱 慧

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)室，上海 200090）

目的探討運用微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)陰道-閉孔行無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O手術(shù)）治療女性壓力性尿失禁（SUI）的護(hù)理體會。方法對32例女性SUI患者行TVT-O手術(shù)，進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理、完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理，提供系統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理，出院指導(dǎo)，術(shù)后調(diào)查統(tǒng)計患者疾病復(fù)發(fā)情況及生活質(zhì)量。結(jié)果6～12個月無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論護(hù)理貫穿治療的整個過程是手術(shù)成功的保證；是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵；專科護(hù)理及指導(dǎo)能有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。

女性壓力性尿失禁；TVT-O術(shù)；護(hù)理

常見尿失禁包括壓力性尿失禁（SUI）、急迫性尿失禁（UUI）及壓力急迫混合性尿失禁（MUI）[1]。壓力性尿失禁（SUI）指當(dāng)腹壓突然增加時，尿液失去控制而不由自主地從尿道外口流出[2]。臨床癥狀主要有：噴嚏、咳嗽、大笑、提重物、體位突然改變時，尿液不能自控從尿道口流出，其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)陰道-閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O術(shù)）是利用“由內(nèi)而外”的穿刺懸吊法，將吊帶植入尿道下方，加強(qiáng)尿道中段支撐力，阻止因尿道壓增加時尿液溢出。TVT-O手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作在會陰部完成，無腹部切口，在國外廣泛應(yīng)用。是目前治療女性壓力性尿失禁（SUI）最有效的方法之一，被越來越多的患者所接受。探討女性壓力性尿失禁行TVT-O術(shù)治療的護(hù)理方法，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，對幫助病人正確對待疾病、保障手術(shù)成功及術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組女性患者32例。年齡約在40～78歲，主要臨床癥狀為：咳嗽、大笑、打噴嚏、搬重物或突然改變體位時尿液不自控的從尿道口流出，個別嚴(yán)重患者站立或行走時出現(xiàn)尿失禁。所有患者進(jìn)行尿動力學(xué)檢查，漏尿點壓力（LPP）的測定，尿道膀胱造影及最大功能性膀胱容量和剩余尿測定，臨床診斷均為SUI。

1.2 手術(shù)方法

取膀胱截石位，在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。合并陰道前后壁膨出者，可同時進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)，再行TVT-O術(shù)。排空膀胱后，分別在尿道水平上方2cm與左右大腿外2cm的交界處做兩個微小切口（TVT-O穿出點），陰道前壁尿道外口下方1cm處縱行切口，約1.5cm。用23號醫(yī)用手術(shù)刀切開黏膜下組織約2cm，組織剪向陰道兩側(cè)沿恥骨降支內(nèi)緣鈍性分離，然后扁剪以45°角向外分離到閉孔膜。當(dāng)有突破感后，置入導(dǎo)引器（蝴蝶片），沿導(dǎo)引器置入穿刺針，帶入螺旋狀推針器，將器械推入轉(zhuǎn)平，然后輕輕地穿過閉孔膜。螺旋狀推針器手柄推向中線，同時轉(zhuǎn)動手柄使螺旋狀推針器的頂端從先前確定的TVT-O穿出點穿出，并從穿出點拉出網(wǎng)帶。同方法穿刺對側(cè)后，調(diào)整網(wǎng)帶位置及松緊度，確保網(wǎng)帶無張力的平放在尿道中段下方。完成后剪去多余的網(wǎng)帶，縫合陰道壁，留置氣囊導(dǎo)尿管，陰道紗布卷填塞壓迫止血。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理：SUI患者因排尿失去控制，褲子常浸濕、身上有異味，故怕與人交往，有自卑、壓抑感、憂慮等負(fù)性心理[3]。嚴(yán)重尿失禁患者不愿參加社交活動，不敢大笑、咳嗽、打噴嚏等，長期處于壓抑、焦慮的心理狀態(tài)，有明顯心理障礙。多數(shù)患者急切需要知道手術(shù)方式、手術(shù)效果。針對患者的這些特點，我們應(yīng)主動熱情的關(guān)心患者，營造良好的人際交往關(guān)系，在健康宣教外，可以加強(qiáng)術(shù)前宣教的力度。通過術(shù)前宣教應(yīng)讓患者及家屬充分了解該手術(shù)簡捷、快速，安全的特點，以安撫患者緊張情緒。同時，可以邀請手術(shù)室護(hù)理人員到病房參與宣教，解答患者疑問。如：介紹TVT-O手術(shù)原理、方式、體位及預(yù)后，手術(shù)所需費用等患者關(guān)心的問題，取得家屬及患者的理解與支持；在告知患者該手術(shù)出血少，并發(fā)癥少等優(yōu)點的同時，也應(yīng)對可能出現(xiàn)的術(shù)后問題予以充分交待，并做好處理預(yù)案，幫助患者樹立信心，使患者有充分的心理準(zhǔn)備以最佳狀態(tài)接受治療，積極配合手術(shù)。②預(yù)防感染：“多飲水，多排尿”是最簡單的預(yù)防尿路感染的方法。但睡前要限制飲水，減少夜尿，保證睡眠。同時囑患者勤換內(nèi)褲，保持會陰部清潔。術(shù)前3d及術(shù)晨用碘伏溶液行會陰沖洗、陰道沖洗，防止感染。術(shù)前1d常規(guī)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。③常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前完善各項常規(guī)檢查、化驗，如有指標(biāo)異常、呼吸道感染等情況應(yīng)治愈后再行手術(shù)。④專科準(zhǔn)備：a.胃腸道準(zhǔn)備：鼓勵多飲水，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸，禁食12h、禁飲6h。b.咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者有效咳嗽有助于患者在術(shù)中配合醫(yī)師對懸吊帶的松緊度進(jìn)行判斷和調(diào)節(jié)。方法：患者取膀胱截石位，指導(dǎo)患者先深吸一口氣后盡量屏氣片刻，然后用力咳嗽被迫產(chǎn)生明顯尿失禁。

2.2 術(shù)中護(hù)理

①巡回護(hù)士配合：參與術(shù)前訪視宣教的手術(shù)室護(hù)理人員與巡回護(hù)士共同迎接患者，減輕患者對手術(shù)室的陌生感及恐懼、緊張的心理。巡回護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前核查制度，確認(rèn)患者及手術(shù)方法無誤后，取患者左上肢以20號套管針行靜脈置管術(shù)，建立靜脈通道，確保術(shù)中補(bǔ)液通暢；麻醉師完成麻醉后巡回護(hù)士應(yīng)及時為患者安置手術(shù)體位—膀胱截石位（要求小腿與身體水平，并與大腿呈垂直位，臀部與手術(shù)床邊平行，以使大腿內(nèi)側(cè)切口及閉孔的位置更易于手術(shù)及定位。），腳架固定后在患者ā窩部墊軟墊，防止神經(jīng)受壓、水腫、損傷。巡回護(hù)士術(shù)前、術(shù)中均要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”、消毒隔離制度及無菌操作流程，手術(shù)室清點制度。密切注意術(shù)中病情變化，直至手術(shù)結(jié)束將患者安全送回病房。②器械護(hù)士配合：器械護(hù)士術(shù)中配合度、熟練度對手術(shù)的成功率起到一定的作用。因此，每位器械護(hù)士在術(shù)前應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握手術(shù)步驟，以保證術(shù)中快速、準(zhǔn)確地傳遞器械，配合醫(yī)師有效縮短手術(shù)時間，減少出血。同時，術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”、消毒隔離制度及無菌操作流程，手術(shù)室清點制度，控制手術(shù)感染機(jī)會，確保醫(yī)師順利完成手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①常規(guī)護(hù)理：a.按硬膜外麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，每30min巡視1次，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征及病情變化。b.觀察留置導(dǎo)尿管是否通暢、有無血尿，切口有無出血等。c.術(shù)后1d拔除導(dǎo)尿管及陰道填塞凡士林紗布。d.患者如出現(xiàn)陰道腫脹等不適癥狀，應(yīng)認(rèn)真觀察、辨別，做好解釋工作，必要時通知醫(yī)師。②留置尿管期間護(hù)理：術(shù)后均留置尿管，通常術(shù)后1d拔除尿管。尿管留置期間應(yīng)妥善固定，保持通暢，注意觀察尿液的色、量有無異常，每日更換無菌集尿袋1次，會陰護(hù)理2次，均按無菌技術(shù)操作嚴(yán)格執(zhí)行。術(shù)后給予充分補(bǔ)液，恢復(fù)飲食后囑患者“多飲水，多排尿”，減少尿路感染機(jī)會。③排尿護(hù)理：SUI術(shù)后排尿護(hù)理是重點之一。通常術(shù)后1d拔除尿管，尿道周圍組織因手術(shù)創(chuàng)傷炎癥明顯，排尿時會有疼痛感，患者因擔(dān)心疼痛及傷口，常常不能及時排尿；而術(shù)后因尿道阻力增大易出現(xiàn)排尿困難，因此，勸解患者拔管后無明顯尿意也應(yīng)盡早排尿，是避免膀胱過度充盈的必要措施[4]。若患者排尿困難，應(yīng)采取積極有效的措施協(xié)助患者盡早排尿。若排尿困難并伴有下腹脹痛，應(yīng)檢測殘余尿量，必要時重新留置導(dǎo)尿。一般拔除尿管后，早期排尿時會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，1周左右可自行緩解。護(hù)理中要關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時予以安慰，避免個別患者出現(xiàn)緊張、恐慌心理。應(yīng)鼓勵、幫助患者樹立信心，使其積極配合治療[5]。④并發(fā)癥處理：術(shù)后主要并發(fā)癥有：閉孔神經(jīng)損傷、出血、其他特殊并發(fā)癥（如吊帶暴露）。護(hù)理關(guān)鍵：a.術(shù)前對患者及其家屬要做好相關(guān)疾病知識宣教工作，充分告知術(shù)后可能發(fā)生的情況及處理預(yù)案，讓患者及家屬對可能發(fā)生的狀況有充分思想準(zhǔn)備，以積極的狀態(tài)配合治療，利于術(shù)后指導(dǎo)患者逐步恢復(fù)活動。b.術(shù)中穿刺時，有損傷陰部內(nèi)靜脈叢的風(fēng)險，易引起活動性出血。針對此特點，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。c.告知患者術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查。若出現(xiàn)陰道異物等癥狀，不要隨意拉扯，應(yīng)及時來院復(fù)診。⑤盆底肌功能訓(xùn)練：TVT-O術(shù)后盡早制定盆底肌功能訓(xùn)練計劃，可幫助患者盡快重建盆底功能，增強(qiáng)尿控能力，提升盆底肌功能與作用，為護(hù)理之重點。具體方法：a.有規(guī)律地收縮提肛肌、恥骨尾骨肌，每日練習(xí)4～6次，每次30min內(nèi)收縮提肛肌、恥骨尾骨肌10下，深吸氣的同時收縮，每次收縮保持3s，呼氣時放松，照此類推，可使該肌群發(fā)達(dá)，以提高尿道與膀胱的張力，加強(qiáng)尿道睡眠時閉鎖壓，達(dá)到治療漏尿的目的。b.有規(guī)律的鍛煉腹肌，每日鍛煉4～6次，呼氣時收縮腹肌，保持3s，吸氣時放松，每次練習(xí)時堅持收縮10下左右。c.盆底肌鍛煉可在站立、坐位及臥位時進(jìn)行，與此同時訓(xùn)練間斷排尿，即在每次排尿時停頓或減緩尿流，以及在任何“誘發(fā)尿失禁動作”如咳嗽、彎腰等之前先收縮盆底肌，從而達(dá)到抑制不穩(wěn)定的膀胱收縮，減輕排尿緊迫感的程度、頻率和溢尿量[6]。d.養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，定時排尿，注意避免增加腹壓的行為方式。當(dāng)腹壓增高時，要學(xué)會抑制尿急延遲排尿的方法：交叉雙腿并縮緊，待抑制尿意后緩慢走向廁所[7]。

2.4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者在日常生活中注意改變使腹壓增高的行為方式和生活習(xí)慣。多吃蔬菜水果及粗纖維食物等，保持大便通暢；防止呼吸道疾病，避免咳嗽、受孕及長期的重體力勞動，以免影響手術(shù)效果。術(shù)后2周即可恢復(fù)日常活動，3個月內(nèi)避免盆浴、性生活。告知患者應(yīng)重視術(shù)后定期隨訪，堅持1個月、3個月、6個月、12個月門診復(fù)查，若出現(xiàn)排尿困難、尿失禁等現(xiàn)象及時就診，讓醫(yī)師能了解治療效果及相關(guān)生活質(zhì)量；堅持盆底肌功能鍛煉增加盆底肌群張力，降低尿失禁復(fù)發(fā)率[8]。

3 結(jié) 果

本組32例患者，全部實行TVT-O手術(shù)。手術(shù)平均耗時約20min，平均住院時間3～5d。術(shù)后均無出血、血腫及感染，術(shù)后1d拔除尿管，有2例出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)再次導(dǎo)尿并留置尿管5d后恢復(fù)正常，余30例均排尿正常，無漏尿、排尿困難等。術(shù)后隨訪6～12個月，無尿失禁復(fù)發(fā)及排尿障礙，無相關(guān)并發(fā)癥。

4 小 結(jié)

TVT-O手術(shù)在國外廣泛應(yīng)用，具有操作簡單、快捷、安全的特點。其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、臨床應(yīng)用多年效果肯定，已成為治療SUI的有效手段。先進(jìn)的治療技術(shù)離不開精心的護(hù)理配合。所謂“三分治療，七分護(hù)理”，可見護(hù)理在治療過程中起到了至關(guān)重要的作用。有效、完善、系統(tǒng)的護(hù)理計劃貫穿于TVT-O手術(shù)治療的每一個環(huán)節(jié)，是手術(shù)成功的保證；是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵；專科護(hù)理及指導(dǎo)是保護(hù)大多數(shù)患者平穩(wěn)渡過手術(shù)期，達(dá)到術(shù)后滿意療效的護(hù)航艦。因此，作為臨床護(hù)理工作者，我們應(yīng)不斷探索和實踐，緊跟醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的速度，積累經(jīng)驗，完善護(hù)理計劃，為治療提供高質(zhì)量的護(hù)理保障，為患者的康復(fù)保駕護(hù)航。

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1671-8194（2013）18-0376-03