“立體定向三點一線擇優穿刺法”在甲狀腺結節微創組織病理活檢術中的應用價值

張大奇，周 樂，付言濤，付慶峰，叢 丹，張 廣，邊學海，趙 濤，孫 輝

（吉林大學中日聯誼醫院 甲狀腺外科，吉林 長春130033）

近年來，隨著甲狀腺疾病的檢出率逐年增加［1］，隨之而來人們對該病的定性診斷提出更高的要求。與其他檢查比，超聲引導穿刺組織病理學檢查因其具有標本量大，有組織結構、定位準確，并能進行免疫組化檢查［2］等優勢使其成為診斷甲狀腺病變的有效方法。但因甲狀腺血流豐富，周圍解剖結構復雜，成為制約此項技術開展的瓶頸。我科自2008年10月開展超聲引導下甲狀腺結節微創活檢術。經過近一年的實踐，以及結合其他相關專業的研究［3］，我們發明了一種基于直角三維坐標系立體定向的計算方法，即“立體定向三點一線擇優穿刺法”［4］。自2008年09月至2011年4月，應用“立體定向三點一線擇優穿刺法”行超聲引導甲狀腺結節微創組織病理活檢術921例，共1030個結節。效果滿意，無術后并發癥的發生，具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科自2009年9月—2012年4月為甲狀腺結節患者行超聲引導微創組織病理活檢921例（共1030個結節），其中男174例，女747例，男女比例1∶4.3；年齡15－81歲，平均43.2歲。單側病變812例，雙側病變109例。結節直徑0.3－2.3cm，平均0.92cm，小于0.5cm 的結節172例，占18.6%。結節緊鄰頸部大血管、神經、氣管及食道（“危險區”）132例，占14.4%。

1.2 穿刺設備

開立公司SSI－3000型號彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5－13MHz；美國產Bard Magnum全自動活檢槍，MN1613（16G）或MN1813（18G）活檢針。切割槽17mm，彈射距離15mm或22mm。

1.3 穿刺方法

建立直角三維坐標系，在超聲引導下立體定向甲狀腺結節在坐標系中的位置。從四個不同方向計算出貫穿病灶三維長軸的兩個端點及穿刺點的路徑。在四個不同路徑中選擇一個最安全的路徑進行穿刺。按照“立體定向三點一線擇優穿刺法”或其變通方法計算出穿刺點、旋轉角、壁角及擊發點。

常規消毒穿刺區域，0.5% 利多卡因局部浸潤麻醉后，在實時超聲引導下從計算好的穿刺點進針，按照旋轉角及壁角的角度前行，全程顯露針道，當活檢針抵達預定擊發點并確認安全距離無誤后，擊發穿刺槍即能取得較理想的病理標本。反復穿刺取材2－3次，保證取材組織量及取材效果。整個過程嚴格無菌操作。活檢后局部壓迫5min，適當加壓包扎24h，防止滲出形成血腫。

1.4 活檢組織處理 全部患者穿刺后取得的病變組織，立即中性福爾馬林固定，送達病理科，專人負責石蠟包埋，常規染色和免疫組化染色，經專人負責顯微鏡觀察及診斷。

2 結果

本組921例（1030個結節）穿刺術用時6－26分鐘，平均13分鐘。穿刺成功率為100% （921／921）。通過活檢診斷為甲狀腺癌269例（29.2%），結節性甲狀腺腫322例（35.0%），甲狀腺炎201例（21.8%），結節性甲狀腺腫合并甲狀腺炎108例（11.7%），甲狀腺腺瘤21例（2.2%）。活檢后行手術治療385例，其中術前活檢為甲狀腺癌269例，術中冰凍病理及術后石蠟病理均證實為甲狀腺乳頭狀癌；術前活檢為良性病變116例，術后石蠟病理證實甲狀腺微小癌6例，結節性甲狀腺腫65例，結節性甲狀腺腫合并甲狀腺炎36例，甲狀腺炎9例。已行手術患者病理符合率98.4% （379／385）。假陰性（甲狀腺癌誤診為良性疾病）6例，假陰性率1.6%（6／385），假陰性的結節平均直徑約0.48cm，無假陽性。本組行組織活檢后均未出現明顯不適。腺體表面及肌間少許滲出34例，無明顯血腫形成，未經特殊處置，平均1個月后自行吸收。未手術患者均定期超聲復查，目前尚無再次組織活檢復查。

3 討論

微創組織病理活檢技術是超聲定位技術與外科活檢技術的有機結合。甲狀腺腺體較小，其血供極其豐富，周圍重要組織結構偏多又較纖細，加之穿刺病理活檢針偏粗。因此，在甲狀腺疾病診斷中應用微創組織病理活檢技術，不僅要求術者熟練掌握超聲定位技術及外科活檢技術，還要熟知科學的穿刺方法。如方法不當，手術中稍有偏差就會出現嚴重后果。我科近三年來應用“立體定向三點一線擇優穿刺法”即超聲立體定位甲狀腺結節微創組織病理活檢術中確定三維長軸及穿刺點的方法，行超聲引導甲狀腺結節微創組織病理活檢術921例，成功率100%。該方法的準確率、敏感性及特異性分別為98.4%（379／385）、97.8% （269／275）、100% （110／110），均較高。因此立體定向三點一線擇優穿刺法可在安全的、高度精確、可信的情況下獲取病灶組織，是診斷甲狀腺疾病有效、可靠的方法。

超聲技術在我們科室已有20余年的傳承，加之外科醫生對外科活檢技術的熟練掌握，使此項技術在我們科室開展較早。在開展初期也出現取材不當，穿刺失敗的結果［5］。經過總結后發明了“立體定向三點一線擇優穿刺法”，即穿刺前在超聲立體定位下，從四個不同方向計算出貫穿病灶三維長軸的兩個端點及穿刺點的路徑，在四個不同路徑中選擇一個最安全的路徑進行穿刺。這樣的穿刺路徑即避開了頸前及腺體表面明顯的血管等重要組織結構，又計算出了穿刺槍激發后的安全距離，防止穿刺槍激發后傷及頸部血管、神經、氣管及食道等重要組織結構，避免產生并發癥。如甲狀腺結節緊鄰頸部大血管、神經、氣管及食道（“危險區”），術中應采取相應的變通方法后再行穿刺。本組中結節位于“危險區”132例，占14.4%，術中采取相應的變通方法即注射隔離液、適度縮小旋轉角及減小壁角，均獲得成功，僅34例出現腺體表面及肌間少許滲出，患者無明顯不適，未經特殊處置，平均1個月后自行吸收。與早期報道［5－7］相比，術后并發癥發生率明顯降低。

“立體定向三點一線擇優穿刺法”術前將穿刺點、穿刺路徑及擊發點均公式化，術中在實時超聲引導下從計算好的穿刺點進針，按照旋轉角及壁角的角度前行，全程顯露針道，當活檢針抵達預定擊發點并確認安全距離無誤后，擊發穿刺槍。這樣不僅做到了高度精確，同時又縮短了手術時間，使術中操作變得簡便、準確。我們資料顯示，應用此方法后穿刺成功率為100% （921／921），均取材成功，與早期報道［5，7］相比，穿刺成功率顯著提高。

“立體定向三點一線擇優穿刺法”使穿刺路徑貫穿了病灶的三維長軸，使組織標本的取出量最大化，提高了病理的檢出率。本組921例（1030個結節），手術后病理證實穿刺準確率達98.4%（379／385），敏感性達97.8%（269／275），高于國內相關報道［5－7］。本組中6例假陰性結節穿刺病理結果為甲狀腺炎，術后石蠟病理證實為甲狀腺微小癌伴甲狀腺炎。De Moraes［8］提出甲狀腺炎不同的階段，表現出明顯不同的臨床特征，因此對于穿刺病理為甲狀腺炎患者，應密切觀察，必要時應重復穿刺，防止其合并微小癌導致漏診。本組中無假陽性。

“立體定向三點一線擇優穿刺法”應用簡便、準確，使超聲引導甲狀腺結節微創組織病理活檢術中路徑選擇公式化，病理的檢出率最大化，手術風險最小化。縮短了手術時間，提高了手術的成功率。本人認為外科醫生在熟練掌握超聲定位技術及超聲科醫生熟練掌握穿刺技術后，按“立體定向三點一線擇優穿刺法”進行操作，甲狀腺結節微創組織病理活檢術是絕對安全、精確可信的。

［1］王任直，高 俊，馬文斌.膠質瘤臨床綜合治療的現狀及前景［J］.中華醫學雜志，2008，88（33）：305.

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［3］田 宇，艾天貽，趙興利，等.立體定向手術中確定三維長軸和入顱點的方法［J］.立體定向和功能性神經外科雜志，2007，20（01）：48.

［4］張大奇，周 樂，付言濤，等.超聲引導下甲狀腺結節微創活檢術方法的優化［J］.中國實驗診斷學，2012，16（9）：1592.

［5］邊學海，張 廣，張純海，等.超聲介入微創組織病理活檢在甲狀腺結節診斷中的臨床意義［J］.中國普通外科雜志，2011，20（5）：450.

［6］Screaton N J，Berman L H，Grant J W.US guided core－needle biop－sy of the thyroid gland［J］.Radiology，2003，226（3）：827.

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［8］De Moraes AV，Pedro AB，Romaldini JH.Spontaneous hypothyroidism in the follow up of Graves hyperthyroid patients treated with antithyroid drugs［J］.South Med J，2006，99（10）：1068.