經導管去腎交感神經術治療難治性高血壓：目前的認識和展望

蔣雄京

至今關于難治性高血壓的治療仍專注于降壓藥物阻斷各種可能導致血壓升高的機制，包括使用低劑量螺內酯作為四線治療。然而這些措施仍難以解決部分難治性高血壓[1]。近年來，經導管去腎交感神經術（RDN）為難治性高血壓患者帶來了新希望。其基本原理是通過插入腎動脈的射頻導管釋放能量，透過腎動脈的內、中膜選擇性毀壞外膜的腎交感神經纖維，從而達到降低腎交感神經活性，阻斷交感神經過度興奮在維持高血壓尤其是難治性高血壓中起作用。

一項原理證明研究（Symplicity HTN-1，n=50）[2]以及隨后進行隨機療效研究（Symplicity HTN-2,n=106）[3]已經初步證實了Symplicity導管（美國美敦力公司）去腎神經降低診室血壓的效果。自2010年在Lancet上發表了Symplicity HTN-2試驗6個月隨訪結果后，新聞媒體、醫學界、醫療器械生產企業及廣大高血壓患者對這項技術的未來充滿期待。據報道目前全球范圍有50多家企業在研發去腎神經設備，阻斷腎神經的方法除了射頻外，也在嘗試超聲聚焦、球囊冷凍和藥物注射等方法。自單極射頻導管Symplicity系統推出以來，現又研發出4種多極射頻導管新系統，并已獲得歐盟CE認證，可用于臨床研究。有薈萃研究表明，至2012年6月，在MEDLINE和 the Cochrane Library上共搜集到RDN治療難治性高血壓 19個研究，包括683例患者（不包括參加一個以上研究的患者）。其中，2個隨機對照試驗，4個病例對照研究，13個病例隊列總結。所有這些研究均報道RDN對大部分的難治性高血壓患者有降壓療效，對腎功能無不良影響[4]。發表在Circulation上的Symplicity HTN-2一年隨訪結果也展示了同樣的結果[5]。基于這些高度一致的臨床結果，可以初步得出結論：射頻消融去腎神經治療難治性高血壓近期降壓療效明確，安全可行。雖然Symplicity HTN-2是至今唯一已完成的隨機臨床試驗，但對于這個研究的缺陷，我們也要做仔細分析。①樣本量有限，可能影響統計的效能，尤其對大家最關注的臨床事件無法作為主要終點進行統計分析；②該研究并未交代如何系統排除繼發性高血壓，可能意味著入選病例中有一定比例的繼發性高血壓；③該研究并未設定標準統一的藥物降壓方案，只給出種類和劑量的變化，顯然不夠過硬；④該研究藥物治療組的隨訪脫落偏多，可能影響數據的準確性；⑤沒有采用24小時動態血壓的變化作為終點，結果不足以令人信服。總之，這個研究提供了射頻消融去腎神經治療難治性高血壓與藥物降壓比較的初步信息，尚未達到一錘定音的效果，期望與疑慮并存的局面仍未徹底改變，需要我們進一步深入開展研究，解開謎團。Symplicity HTN-3(n=530),是更大樣本量的隨機臨床試驗，并設了假手術組，目前已入組完畢，期望能提供更充分的證據。

那么基于目前的臨床研究結果，這項期待已久的技術是否可以在臨床上推廣應用了呢？目前已有RDN產品在歐州部分國家、澳大利亞、香港和臺灣上市，但尚未被美國和中國批準上市。由于研究的樣本量有限，動態血壓的降壓幅度相對診室血壓的下降要少，仍缺乏長期的療效和安全性數據，降低血壓是否意味著可降低心血管或腎臟事件尚不明了，因此國內外學者對其臨床應用仍存在不同程度的分歧，對此持謹慎態度。當前專家共識建議，在獲得更多臨床數據和中遠期臨床結果之前，RDN應該只用于腎動脈解剖條件適合的難治性高血壓患者，并由臨床高血壓專家和腎動脈介入專家共同進行病例的慎重選擇[6-8]。需要指出的是，血壓測壓方法不當、降壓藥物使用不合理、患者對降壓藥物不能耐受、治療依從性差、白大衣高血壓等均可引起“假性難治性高血壓”，造成誤診。為避免以上影響因素，診斷難治性高血壓前排除“假性難治性高血壓”至關重要。治療依從性差是假性難治性高血壓的一個主要原因，藥物降壓療效、安全性、是否服用方便等因素都會影響治療依從性。難治性高血壓是我國高血壓治療工作中無法回避的一大挑戰，RDN為難治性高血壓在藥物治療外提供了新的希望，但首先要確認真正的難治性高血壓，這是臨床合理應用RDN，避免濫用的第一道防線。

2011年以來，國內部分醫療單位也采用該技術對一些難治性高血壓患者進行了治療，并陸續開展了相關的研究工作。為規范國內開展RDN治療難治性高血壓的研究工作，避免濫用，中國高血壓聯盟組織相關領域的專家討論，并于2012年底開始組織專家撰寫關于RDN在我國治療難治性高血壓的立場與建議，目前已正式公布（見本刊243頁）。其要點如下：①行政主管部門應規范RDN的開展：首先，要組織或授權相關學術組織，協調在我國相關條件具備的一些大的醫學中心先開展RDN的臨床研究，建立統一、共享、強制性的登記系統，確保篩選病例的嚴謹性及高質量的隨訪。其次，強制要求開展RDN的醫院有評估難治性高血壓的合格專業團隊和核心實驗室，RDN治療的操作應由有導管操作資質和有經驗的醫生實施。②難治性高血壓應在具有高血壓專業篩查能力的醫院以及有經驗的專業醫生的診斷評估后，按照2010年中國高血壓防治指南以及難治性高血壓診斷和治療中國專家共識的篩查條件確定為真性難治性高血壓，對有適應證的患者在高血壓專家和介入性專家的共同討論下方可推薦RDN治療。③實施RDN技術的醫院應具有介入治療準入資質。采用的RDN設備，應通過國家相關管理機構認證批準。④醫療行政部門應出臺相關文件規范RDN的合理臨床研究和應用，鼓勵原創的新型RDN設備的研發和臨床研究，杜絕盲目開展過度治療的行為，最大程度保證臨床研究的嚴謹和患者的安全。鼓勵我國在RDN的臨床研究和應用上做出自己的特色與成績。同時推動企業界與學術界相互配合，確保研究的高質量進行。

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