談醫學生涯中部分難忘的病例（二十四）

陳在嘉

談醫學生涯中部分難忘的病例（二十四）

陳在嘉

病例60 金黃葡萄球菌亞急性感染性心內膜炎，多種嚴重并發癥，并發肺動脈細菌瘤破裂大咯血

患者男性，27歲，磚瓦廠工人。發冷發熱約3個月，入院前20余天加重，于1967-05-05收入我院。患者自當年2月11日起經常發熱，有時發冷，服用湯藥，3月20日至某醫院就診，檢查有“肺炎”，入院予服四環素，體溫下降正常，食欲好轉，10余天出院。出院后10余天又開始發冷發熱，20余天前每日午夜1：00～2：00先覺發冷，繼以發熱，口渴。食欲減退，每日只能吃一兩粥，進食即吐，有時為稀水便，或2～3天大便一次。兩側小腿前外側疼痛，腳后跟痛，不能行走，前晚突覺右手中指指甲中點狀疼痛。

既往健康，能從事一般體力勞動，不覺心慌、氣短。父已故，母及一兄健在，22歲結婚，妻及一子均健康。

入院查體：體溫38℃，發育正常，營養差，慢性病容，斜臥位，皮膚粘膜無黃疸，兩小腿皮膚有散在出血點，右扁桃腺較大，不紅，眼瞼輕度浮腫，口腔粘膜無出血點，頸軟，甲狀腺不大。兩肺清晰，心界稍向左擴大，心律齊，心率106次/分，胸骨左緣第3～4肋間可聞及4級吹風性收縮期雜音，并有收縮期震顫，P2＞A2，P2不亢進，血壓140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹軟，肝未及，脾在肋下1.5 cm，有壓痛，右手中指及右腳跟靠外有Osler氏結節，可疑杵狀指，兩足背動脈搏動正常。入院診斷：先天性心臟病、室間隔缺損、亞急性感染性心內膜炎。

實驗室檢查：血紅蛋白 55 g/L、紅細胞1.36×1012/L、白細胞 13×109/L、中性粒細胞88%，血沉85 mm/h。尿常規：蛋白（++），鏡檢白細胞3～6、紅細胞40～50、顆粒管型0～1 /HP。心電圖：竇性心動過速，不完全右束支阻滯。

入院當天，體溫上升至40℃，采血送兩次血培養后，即予用大量青霉素+鏈霉素，小量多次輸血，治療數日病情未見好轉，持續高熱，并有寒顫，肢體疼痛不能觸碰，皮膚、粘膜有新出血點，惡心、嘔吐、食欲差，身體不能翻動。5月11日兩次血培養都有金黃葡萄球菌生長，根據藥敏試驗，換用紅霉素、氯霉素、新青霉素，靜脈滴注，體溫38～39℃有下降趨勢，但5月中旬心率增快至130～140次/分，肺部有濕性啰音，胸部聽到摩擦音，用強心劑，心率不減慢，心率和體溫不成相應關系，考慮敗血癥影響心肌及胸膜，靜脈注射大量維生素C。電解質紊亂，不能進食，血鈉低，非蛋白氮上升至91.4 mmol/L，二氧化碳結合力34.1 vol%，尿蛋白（++）及大量紅細胞，有急性彌漫腎炎，氮質血癥，輕度酸中毒，予用丙酸睪丸酮、丙種球蛋白，并調整血電解質。

5月22 ～27日體溫降至正常，食欲好轉，非蛋白氮降至46.4 mmol/L，血電解質逐漸恢復，心率減慢至110～120次/分，肺部仍有啰音，病情較前一度好轉。但于5月27日夜23：45突然嗆咳，咯出鮮紅血，部分呈凝塊。肌肉注射杜冷丁，靜脈滴注西地蘭0.1 mg，咯血暫停。10余分鐘后又咳嗽、大量咯血，兩次共500 ml以上，左肺較右肺下部呼吸音較低，右下肺有濕啰音，予用鎮咳和維生素K等止血藥。咯血原因不詳，不像左心衰所致。請麻醉科和胸外科會診，提出幾種可能為：①凝血機制不好；②支氣管擴張；③肺膿腫，但臨床都不很支持，無外科手術指征，予對癥處理。次日咯血3次，共約80 ml，第3日咯出一口暗黑色血塊。床旁X線胸片未見明確病灶，出血時間3分30秒，凝血時間6分30秒，血紅蛋白58 g/L，血小板 81×109/L，咯血原因不明。輸血600 ml。以后未再咯血。自咯血以來又有低熱37℃以上，一直至7月上旬。患者精神、食欲日益好轉，心率日益減慢至80余次/分，體溫正常。8月19日完全停用抗生素，血沉正常。血紅蛋白130 g/L，白細胞6×109/L，尿蛋白（-），偶有紅細胞0～1，心律齊，心率70次/分，雜音同前，肺部呼吸音清晰，肝脾未及，下肢不腫。亞急性感染性心內膜炎已治愈。請外科會診意見室間隔缺損先不考慮手術，推測缺損范圍不大，以后繼續隨診。患者于1967-10-17出院，在門診隨診至1967年底感染無復發現象。

患者為金黃葡萄球菌感染性心內膜炎，病情很嚴重，并發急性彌漫性腎炎、氮質血癥、心肌受累、胸膜炎、大咯血，最后感染性心內膜炎治愈。但對大咯血原因百思不得其解。約在兩年后又收治1例先天性心臟病、動脈導管未閉，并有亞急性感染性心內膜炎，也咯血，經手術證明并發肺動脈細菌瘤破裂。因而立即想起1967年底那例不知原因咯血的患者。這兩例先天性心臟病都有左向右分流，細菌栓子通過分流進入肺循環，落入肺動脈壁滋養血管，形成細菌瘤，瘤體破裂引起大咯血。不明原因咯血的迷霧終于驅散。在臨床實踐中曾遇到難以解釋的問題我都深深記住，以后可能又有類似情況從中獲得啟示，使原存在的疑問頓時迎刃而解。

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia120@126.com

R541.4

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1000-3614（2013）04-0308-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.020

2013-02-27)

（編輯：漆利萍）