急性心肌梗死患者急性期行心臟移植一例

胡小瑩，邱洪，宋雷，張峻，譚小燕，吳元，唐熠達，趙紅，李莉，宋來鳳，宋云虎，楊躍進

急性心肌梗死患者急性期行心臟移植一例

胡小瑩，邱洪，宋雷，張峻，譚小燕，吳元，唐熠達，趙紅，李莉，宋來鳳，宋云虎，楊躍進

1 臨床資料

患者，男，50歲，既往糖尿病病史3年，高血壓病史4年，2年前曾因“急性下后壁心肌梗死（心梗）”行冠狀動脈（冠脈）支架置入術治療（具體不詳），術后規律服藥，病情平穩，紐約心臟協會（NYHA）心功能I級。此次因“突發胸痛8小時”來我院就診，診為“急性廣泛前壁、高側壁心梗、陳舊性下后壁心梗 、心律失常、 心房顫動、心源性休克”。在主動脈內球囊反搏（IABP）支持下行急診冠脈造影檢查示：左前降支近段100 %閉塞，右冠脈50 %狹窄，于左前降支置入支架2枚。術后持續IABP輔助循環，超聲心動圖示左心室舒張末內徑62 mm，射血分數 0.20，左心室僅后基底段運動尚可，其它心室壁運動消失。心梗后4日撤除IABP，而在3日后患者突發室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫），予電復律及心肺復蘇后轉為心房撲動（房撲）心律，但患者呈心源性休克狀態，再次植入IABP支持并行急診冠脈造影示：左前降支原支架、余血管均通暢，但血流緩慢（心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流II級），繼續抗血小板、抗凝、擴冠、調脂、利尿、抗心律失常等治療。后患者血壓持續偏低（80～90/50～60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），房撲心律，持續IABP輔助循環及多巴胺升壓（5～8μ g/kg·min）治療，多次試圖停用IABP輔助循環但血壓不能維持，心梗后1個月內監測超聲心動圖示左心室大小及收縮功能均較前無明顯改善。經專家組反復討論后考慮患者有心臟移植指征，于2011-10-20行原位心臟移植術。心臟病理結果示：左心室廣泛前壁、側壁及室間隔急性心梗，后壁陳舊心梗；左心室心壁切面可見心肌壁內出血。心肌內小血管糖尿病性小動脈硬化。患者手術順利，后好轉出院。現患者心臟移植術后10個月，NYHA心功能恢復至II級，生活質量明顯改善。

2 討論

心臟移植手術是目前治療終末期心臟疾患最有效的治療方法 ，目前行心臟移植的患者多為終末期原發性心肌病或缺血性心肌病患者，經長期藥物及其他手術治療無效，從而選擇心臟移植治療，而心梗急性期行心臟移植的病例罕有報道。此例患者心梗急性期行心臟移植術治療的原因如下：① 患者心梗范圍廣泛，心功能極差，心梗4周后仍需持續應用IABP及中等劑量多巴胺維持血壓；② 病程中出現室速、室顫經電轉復后仍呈心源性休克狀態，由此推測患者即使植入埋藏式起搏器預防猝死，也不能糾正惡性心律失常后所致的心源性休克；③ 患者冠脈造影示前降支支架通暢，三支冠脈均無明顯狹窄，但均為慢血流，考慮為微血管功能障礙及細胞水平代謝異常等因素所致，故再次行冠脈介入治療或冠脈旁路移植術等血運重建意義不大；④ 患者為中年男性，其他重要臟器功能良好，預測心臟移植術后預后較好。綜上原因，經反復討論，建議此患者行心臟移植術治療。

術后病理顯示患者廣泛心肌存在陳舊及新鮮壞死，伴有心肌壁內出血。國外有文獻報道心肌內出血可見于急性心梗再灌注治療后，主要由于不可逆的微血管損傷所致，與血管閉塞—再通時間延長、梗死面積大、側支循環較少等因素有關，可導致左心室負性重構、梗死面積擴大、心室僵硬、心臟破裂等不良后果，故此可能為患者心梗后心功能恢復不良的原因之一。總之，對于急性心梗合并心源性休克的患者，在血運重建后不能改善心臟功能、需要持續IABP和血管活性藥物支持時，盡快行心臟移植術治療是增加存活率、改善生活質量的有效治療方案。

100037 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 阜外心血管病醫院 心內科（胡小瑩、邱洪、宋雷、張峻、譚小燕、吳元、唐熠達、楊躍進），病理科（趙紅、李莉、宋來鳳），心外科（宋云虎）

胡小瑩 主治醫師 碩士研究生 主要從事心內科臨床和科研工作 Email：happyhuxiaoying@126.com 通訊作者：邱洪Email：qiuhong6780@sina.com

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1000-3614（2013）04-0253-01

2012-08-26）

（助理編輯：曹洪紅）