肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學科分類以及臨床實踐中應注意的問題

閆利娟 易祥華

2011年國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）、美國胸科學會（American Thoracic Society, ATS）和歐洲呼吸學會（European Respiratory Society, ERS）聯合在《胸部腫瘤學雜志》（J Thorac Oncol）上發表了關于肺腺癌國際多學科分類（以下簡稱新分類）[1]。新分類一經提出就引起了我國臨床和病理醫師的極大關注，通過一年多的推廣和使用，基本得到了臨床和病理醫師的理解和接受。隨著應用的日益廣泛，病理和臨床醫師對新分類的理解和應用在某些方面尚存在一定的困惑。本文主要對這一新分類標準進行解讀，并就臨床實踐中所應該注意的問題進行分析和討論。

1 肺腺癌新分類提出的背景

肺癌是世界上發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，而肺腺癌是肺癌最常見的組織學類型，約占所有肺癌的一半左右。肺腺癌不同的組織亞型在臨床、影像學、病理學和遺傳學上有很大的差異。近年來，盡管對這一類腫瘤的基礎和臨床研究取得了明顯進步，但仍然需要對肺腺癌亞型有一個國際上普遍接受的標準。原來的肺癌分類，包括1967年、1981年和1999年WHO分類主要是由病理學家參與制定的病理分類，缺乏多學科的融匯和貫通，如非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的病理學分類對患者的治療和預后沒有重大的指導作用。2004年WHO分類盡管增加了遺傳學和臨床的信息[2]，但這些分類已不能很好地反映腫瘤分子生物學、病理學和影像學的新進展，也不能滿足臨床治療和預測預后的需要。近10年肺腺癌分子生物學和影像學等取得了明顯的進步，新的診斷技術和治療藥物以及新的治療模式不斷誕生，迫切需要一個肺癌的多學科分類以滿足臨床診治和研究的需求。為此，IASLC、ATS和ERS于2011年發表了肺腺癌的國際多學科分類。新分類由多個國際著名學會聯合，有內科（腫瘤）醫師、放射醫師、病理醫師、胸外科醫師和分子生物學專家參與。新分類首次提出了分別適用于手術切除標本、小活檢及細胞學的分類方法；不再使用細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma, BAC）的名稱，新增原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）和微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）的命名；對浸潤性腺癌提倡全面而詳細的組織學診斷模式等，目標是制定一個對患者治療及預后更有意義的肺腺癌病理分型。適用于手術標本的肺腺癌新分類的類型：

1.1 浸潤前病變

1.1.1 非典型腺瘤性增生；

1.1.2 原位腺癌（原來≤3 cm的BAC）：①非粘液性；②粘液性；③粘液和非粘液混合型。

1.2 微浸潤性腺癌（≤3 cm以伏壁樣生長方式為主且浸潤灶≤5 mm的小腺癌）：①非粘液性；②粘液性；③粘液和非粘液混合型。

1.3 浸潤性腺癌

1.3.1 伏壁狀為主（原來的非粘液性BAC，浸潤灶＞5 mm）

1.3.2 腺泡狀為主

1.3.3 乳頭狀為主

1.3.4 微乳頭狀為主

1.3.5 實性為主伴有粘液產物

1.4 浸潤性腺癌的變異型

1.4.1 浸潤性粘液腺癌（原來的粘液性BAC）

1.4.2 膠樣癌

1.4.3 胎兒型腺癌（低度惡性和高度惡性）

1.4.4 腸型腺癌

2 肺腺癌新分類的特點

與2004年WHO肺癌的組織學分類相比[2]，肺腺癌的新分類有以下特點：

2.1 首次提出了分別適用于手術切除標本、小活檢及細胞學的分類方法 手術切除標本的肺腺癌分為四種基本類型：浸潤前病變（preinvasive lesions, PL）、MIA、浸潤性腺癌和浸潤性腺癌的變異型。

2.2 推薦不再使用BAC的名稱，首次提出AIS和MIA的命名 將非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）和AIS一起歸入肺腺癌的浸潤前病變。

2.2.1 廢除BAC這一診斷術語 2004年WHO分類對BAC的診斷作了嚴格的規定，只有腫瘤細胞沿肺泡結構生長，即伏壁狀生長（lepidic growth）（也有譯為貼壁狀生長），而無間質、血管或胸膜浸潤證據才能診斷為BAC。然而在病理診斷中所用的“BAC”包括了孤立性小的非浸潤性周圍型腫瘤、微小浸潤性腺癌、沿肺泡壁生長為主的浸潤性腺癌、混合性亞型浸潤性腺癌和廣泛播散性粘液腺癌。這些從非浸潤性腫瘤、低度惡性腫瘤到高度惡性腫瘤都歸為“BAC”，給臨床診治和研究造成很大的混亂，也給癌癥流行病學研究帶來困難。因此，新分類廢除了“BAC”這一診斷術語。

2.2.2 首次提出AIS的概念，與AAH一起歸入肺腺癌的PL AAH的診斷標準與2004年WHO分類相同。其病變局限、病灶≤0.5 cm，增生的細胞為肺泡II型細胞和/或Clara細胞，襯覆于肺泡壁或者呼吸性細支氣管管壁上，細胞輕至中等異型。影像學上，AAH通常為≤0.5 cm的磨玻璃樣結節（ground glass nodule, GGN）。其預后好，可長期穩定不變，臨床上一般不需要處理，通常每年CT隨訪一次。

AIS相當于原來≤3 cm的BAC，其被定義為≤3 cm的局限性小腺癌，腫瘤細胞完全沿肺泡壁生長，無間質、血管或胸膜浸潤。肺泡間隔可增寬伴硬化，但無瘤細胞間質浸潤，肺泡腔內無瘤細胞聚集，無瘤細胞形成乳頭或微乳頭生長方式。AIS可分為非粘液性、粘液性和粘液/非粘液混合性三種。大部分AIS為非粘液性，由肺泡II型上皮和/或Clara細胞組成，粘液性AIS罕見。AIS完全切除后預后極好，5年無瘤生存率達100%。在影像學上，AIS的典型表現一般為GGN，在HRCT上此AAH的密度稍高，有時病變表現為部分實性結節，偶為實性結節。粘液性AIS常表現為實性結節或實變。

2.2.3 提出MIA的概念 MIA被定義為孤立性、以伏壁樣生長方式為主且浸潤灶≤0.5 cm的小腺癌（病灶≤3 cm）。病變內可以是1個或多個≤0.5 cm浸潤灶（多個浸潤灶以最大直徑浸潤灶為準，不是將多個大小不等浸潤灶的直徑相加）。大多數MIA為非粘液型，粘液型罕見。浸潤成分判斷的標準是：①腫瘤細胞除沿肺泡壁生長外，還有腺癌的其它組織學亞型（即腺泡、乳頭、微乳頭和/或實性）成分；②腫瘤細胞浸潤到肌纖維母細胞性間質中。注意，如果腫瘤內出現淋巴管、血管或胸膜侵犯以及出現腫瘤性壞死時，不能診斷為MIA，應直接診斷為浸潤性腺癌。影像學上，MIA表現不一，非粘液性MIA通常表現為以磨玻璃樣成分為主的部分實性結節，實性成分位于病變中央，≤0.5 cm。粘液性MIA很少見，表現為實性或部分實性結節。影像學定義CT上的結節其最大直徑≤3 cm，如病變＞3 cm則稱為腫塊。影像學上結節≤3 cm的閾值與病理診斷AIS或MIA最大直徑一致。MIA完全切除后預后好，5年無瘤生存率接近100%。新分類中確定AIS和MIA的大小為≤3 cm，但實際上大多數AIS和MIA＜2 cm，更大的結節多數是浸潤性腺癌。

2.3 浸潤性腺癌分類的變化 浸潤性腺癌分為以伏壁狀（貼壁狀）、腺泡狀、乳頭狀、實性生長方式為主的亞型，推薦新增“微乳頭狀”亞型，將原WHO分類中透明細胞腺癌、印戒細胞腺癌歸入實性為主亞型。

2.3.1 新分類不再推薦使用混合性亞型浸潤性腺癌 70%-90%手術切除的肺腺癌為浸潤性腺癌，其中約80%由多種組織學亞型混合組成，新分類推薦按腺癌中最主要的組織學亞型分類，而不再使用混合性亞型。原來的非粘液性BAC主要以沿肺泡壁生長方式，如腫瘤浸潤灶最大直徑＞0.5 cm，則診斷為伏壁狀為主（lepidic predominant）的浸潤性腺癌，其它亞型分別為腺泡狀為主、乳頭狀為主、微乳頭為主和實性為主伴有粘液產物的浸潤性腺癌。浸潤性腺癌按主要的組織學亞型命名，如果腫瘤內其它亞型成分＞5%（而不是以前所采用的＞10%），也應在病理報告中注明，并報告各亞型所占百分比。

2.3.2 伏壁狀為主的腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma, LPA） 由肺泡II型細胞和/或Clara細胞組成，腫瘤細胞沿肺泡壁表面生長，形態學相似于AIS和MIA，但浸潤灶至少一個最大直徑＞0.5 cm時診斷為LPA。浸潤的定義同MIA，除了伏壁狀生長方式外，還有腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和/或實性生長方式，腫瘤細胞浸潤到肌纖維母細胞性間質。前面已經提及，如有淋巴管、血管和胸膜侵犯以及腫瘤性壞死，應診斷為LPA，而不是MIA。需要注意的是，LPA只能用于以伏壁狀生長為主的非粘液性腺癌，而不是以伏壁狀生長為主的浸潤性粘液腺癌，這與MIA不同，后者偶可以是粘液性MIA。將LPA作為浸潤性腺癌的一個獨立亞型，還由于與其它浸潤性腺癌相比，其預后較好，I期LPA的5年無復發生存率達95%。

2.3.3 微乳頭為主浸潤性腺癌 2004年WHO分類中沒有將該型列為獨立的亞型。最近研究顯示以微乳頭成分為主的腺癌具有較強的侵襲行為，易發生早期轉移，與實性為主腺癌一樣，預后很差。微乳頭為主腺癌的腫瘤細胞小，立方形，以缺乏纖維血管軸心的乳頭狀方式生長，這些微乳頭可附著于肺泡壁上或脫落到肺泡腔內，常有血管和間質侵犯。

2.3.4 透明細胞腺癌和印戒細胞腺癌 2004年WHO分類將這兩種腺癌列為浸潤性腺癌的特殊變型，實際上具有透明細胞和印戒細胞特點的腺癌見于多種組織學亞型的浸潤性腺癌。新分類認為這些細胞學改變不足以構成一種特殊的組織學亞型，而歸入浸潤性腺癌的實性為主亞型，如果在其它組織亞型的腺癌中出現透明細胞或印戒細胞，應予以報告其成分和百分比。

2.4 浸潤性腺癌其它變型的變化 浸潤性腺癌的變異型包括浸潤性粘液型腺癌（原來的粘液型BAC）、膠樣型腺癌、胎兒型腺癌、腸型腺癌。

2.4.1 取消“粘液性囊腺癌”，將其歸入膠樣腺癌 2004年WHO分類中的“粘液性囊腺癌”非常少見，可能是膠樣腺癌形態學譜系中的一員，新分類不再單獨列出，而將其歸入膠樣腺癌。

2.4.2 原來的透明細胞腺癌和印戒細胞腺癌歸入實性為主亞型。

2.4.3 新增加腸型腺癌（enteric adenocarcinoma） 這是新分類中增加的一種新的變型，肺的原發性腸型腺癌由具有結直腸腺癌某些形態學和免疫表型特點的成分所組成，且腸分化成分占腫瘤的50%以上。腸型腺癌可有其它肺腺癌組織學亞型成分如沿肺泡壁生長，免疫表型至少可表達一種結直腸癌的標記物如CDX2、CK20或MUC2。半數腸型腺癌病例可表達細胞角蛋白7（cell keratin 7, CK7）和甲狀腺轉錄因子-1（thyroid transcription factor 1, TTF-1），可以與轉移性結直腸癌相鑒別。

2.4.4 胎兒型腺癌 由富含糖原、無纖毛細胞的小管（類似胎兒肺小管）組成的腺體所構成的特殊類型腺癌，細胞內常有核下空泡，腺腔內可見鱗狀樣桑椹體。分為低度惡性和高度惡性兩類，大多數為低度惡性，預后較好。與高度惡性相比，低度惡性者Wnt信號轉導通路中的成分如β-連環蛋白（β-catenin）上調。此型與其它亞型混合出現時，應按照優勢成分進行分類。

3 肺腺癌新分類對臨床和病理的一些建議和規定

3.1 新分類對小活檢和細胞學診斷肺癌所做的一些規定 大約70%肺癌患者在做病理診斷時已屬晚期或發生轉移，只能通過小活檢和細胞學標本做診斷，因此新分類標準提供了較詳細的針對小活檢和細胞學標本的指導。

①肺癌組織學具有明顯的異質性，小活檢和細胞學標本不可能反映整個腫瘤的組織學結構（亞型），是否存在浸潤也難以判斷。因此，小活檢和細胞學標本不能診斷“AIS”和“MIA”，同理，大細胞癌也無法依據小活檢或細胞學作出診斷。此類診斷須建立在對腫瘤進行全面取材的基礎上。

②如果病理醫生不能在光鏡的基礎上對腫瘤進行明確分類，則應該借助于免疫組化和/或組織化學染色等來進一步分類，同時在病理報告中要注明分類是在進行免疫組化或組織化學染色的基礎上得出的診斷。應該盡可能地少用組織學類型不明確的非特指性NSCLC（NSCLC-not otherwise specified, NSCLC-NOS）這一術語。

③大多數NSCLC單獨依據形態學能做出腺癌或鱗狀細胞癌的診斷，對于小活檢標本是一個分化差NSCLC，可以依據純形態學提示臨床傾向腺癌或鱗狀細胞癌，需注明沒有做特殊染色或免疫組織化學染色。約10%-30%的NSCLC分化差，小活檢和/或細胞學標本難以進一步分型，通常診斷為NSCLC-NOS。要借助于免疫組織化學TTF-1和p63等盡可能將NSCLC區分為傾向腺癌和傾向鱗狀細胞癌，以便選擇靶向藥物治療。

④小活檢和細胞學標本除用于病理診斷外，還應適當留存一些標本做基因突變、擴增和染色體易位等分子檢測，用于預測某些靶向藥物治療的療效。

⑤新分類推薦細胞學檢查最好與小活檢組織學檢測一起進行，以提高診斷的準確性。

3.2 表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突變的檢測是非常必要的 對晚期肺腺癌應該進行EGFR基因突變的檢測，因為有EGFR基因突變的晚期肺腺癌患者用酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）厄洛替尼（erlotinib）或吉非替尼（gefitinib）治療均有明顯療效，無進展生存與對照組相比明顯延長。

3.3 盡可能使用明確的診斷名稱 由于近年在肺癌化療上的進展，應盡可能地使用腺癌或鱗狀細胞癌這樣明確的診斷名稱；不管是臨床還是病理，都要盡可能地少用NSCLC這個診斷術語。要借助于免疫組化和組織化學等技術盡可能將NSCLC區分為傾向腺癌和傾向鱗狀細胞癌，以便選擇靶向藥物治療。因為晚期肺腺癌對多靶點抗葉酸藥物培美曲賽（pemetrexed）和抗血管內皮生長藥物貝伐珠單抗（bevacizumab）治療仍然有效，而鱗狀細胞癌對培美曲賽治療效果不如腺癌，用貝伐珠單抗治療可引起鱗狀細胞癌患者致命性的大出血。

3.4 分子標記物的檢測有利于肺腺癌的評估和治療 這些標記物的檢測除了EGFR基因突變外，還有KRAS基因突變、EGFR基因擴增和棘皮動物微管相關蛋白樣4-間變淋巴瘤激酶（echinoderm microtubule associated protein like 4-anaplastic lymphoma kinase, EML4-ALK）基因融合的檢測，對藥物反應的預測有一定價值。最近有資料顯示印戒細胞數量＞10%的實性為主腺癌患者中高達56%腫瘤有EML4和ALK基因的融合EML4-ALK，有些易位的腫瘤與EGFR和KRAS基因突變相互排斥，ALK抑制劑克立唑替尼（crizotinib）對有ELM4-ALK易位的肺腺癌治療有效。

3.5 分子標記物的檢測應有計劃性 要充分地利用活檢組織進行病理學診斷和分子分析，對活檢組織病理標本要妥善處理和保存。尤其是對小活檢和細胞學標本，應該提供盡可能多的、高質量的組織來進行分子研究。

4 肺腺癌新分類中有待解決的問題

肺腺癌新分類還存在一些不足之處，與病理診斷和預后相關的有待解決的問題主要涉及下面幾個方面：

①由于冰凍切片取材的局限性等因素，病理醫師尚不能通過冰凍切片區分MIA和AIS，此時臨床醫師應該理解。

②MIA的診斷標準是基于有限的數據，需進一步的循證醫學的資料確認。包括測量浸潤成分范圍的最佳方法，浸潤灶以0.5 cm為閾值是不是最佳的選擇？如果出現多處浸潤，應使用最大浸潤灶的最大徑線，還是病灶總大小乘以浸潤成分的百分比？疤痕大小或主要的間質粘連及炎癥如何影響浸潤成分范圍？與非粘液性腫瘤相比，粘液性 MIA 的診斷標準是否不同？

③符合MIA診斷標準的腫瘤，若浸潤成分以實體性、微小乳頭狀為主，或若出現巨細胞及梭形細胞成分但又不符合多形性癌的診斷，也有100%無疾病生存率嗎？

④微小乳頭狀類型腺癌在晚期和早期病例中是否都意味著較差的預后？若侵襲性微小乳頭狀或實體性成分不代表主要的類型而以相對少量的形式出現，是否存在預后意義？或它們占多少比例才有意義？

⑤應用突變型EGFR特異性抗體的免疫組化檢測是否能夠預測EGFR基因的突變尚不明確。

⑥肺腺癌新分類仍不能推薦任何明確的分級系統，需更多的研究以確定最佳的分級系統是否應包括組織結構、細胞核評估或兩者的結合。

此外，由于肺癌的異質性，腺癌往往與鱗狀細胞癌、神經內分泌癌以及肉瘤樣癌等混合存在，此時的肺癌分類和診斷標準有待細化和完善。我們知道，任何一個腫瘤組織學分類都不可能解決該腫瘤診斷的全部問題，肺腺癌新分類難免會有些不足。正是因為有如此多的問題需要解決，所以才有更多研究與思考的空間，使攻克肺癌這個頑固的堡壘更富挑戰性。

5 肺腺癌新分類診斷中的體會和應注意的問題

5.1 病理醫師要充分熟悉肺腺癌新分類的診斷標準，以便準確把握和應用新分類進行肺癌的診斷 例如，新分類建議不要使用BAC這一診斷名稱，在診斷“AIS”時最好附上2004年WHO分類中“原來的BAC”；在診斷“伏壁狀為主腺癌”時附上“混合性亞型腺癌，由BAC和腺泡成分混合”。利用小活檢和細胞學標本做診斷時，應盡可能按臨床要求提供免疫組織化學和分子檢測信息。肺腺癌新分類中涉及原來的BAC概念應該注意區別。

①AIS：主要為原來非粘液性的BAC，極少為粘液性。

②MIA：主要為原來非粘液性的BAC，極少為粘液性。

③LPA：原來非粘液性的BAC。

④腺癌：侵襲為主伴有一些非粘液性伏壁樣成分（包括一些之前分為混合亞型的切除腫瘤及一些之前歸為非粘液性BAC的臨床晚期腺癌）。

⑤浸潤性粘液型腺癌：原來粘液性BAC。

5.2 新分類對浸潤性腺癌提倡全面、詳細的組織學診斷模式，而不再籠統地將其歸為混合亞型 診斷模式舉例：肺腺癌，以乳頭性為主，10%呈腺泡樣生長，5%呈實體性生長。新分類推薦，如果腫瘤內其它亞型成分＞5%即應在病理報告中描述，而不是以前WHO所推薦的＞10%的標準。

5.3 病理醫師要了解新分類相關的臨床和影像學知識，與臨床醫師和影像科醫師互相溝通，揚長避短，以提高肺癌的病理診斷水平 例如：在冷凍切片上，病理醫師有時很難準確區分AAH、AIS和MIA，而不同的診斷直接關系到外科醫師的手術方式和范圍。影像學上純磨玻璃影有助于AAH或AIS的診斷，而部分實性結節則有助于MIA的診斷。

5.4 盡管新分類對各種類型腫瘤的診斷標準做了明確規定，但在實際工作中還會遇到一些問題，需要通過臨床實踐不斷完善 例如，MIA的浸潤灶最大直徑≤0.5 cm，取材時要通過最大切面進行直徑的測量。如果腫瘤組織周圍繼發出現肺泡萎陷、炎癥實變和間質纖維化時可能影響最大直徑的觀察。新分類中有些標準還缺乏足夠的循證醫學支持。例如前面已經提及，MIA的單個浸潤灶最大直徑≤0.5 cm作為與浸潤性腺癌區分的閾值是否恰當等。

5.5 在缺乏免疫組化、組織化學和分子檢測的情況下，肺腺癌的診斷和分型只能完全依靠病理形態學來評價NSCLC顯示神經內分泌的形態學特點而無法做神經內分泌免疫組化學標記時，可診斷為大細胞癌，并描述具有神經內分泌形態特點，可能為大細胞神經內分泌癌，需要做免疫組化進一步證實。要仔細進行HE切片的光鏡觀察，對于實性腺癌，應仔細尋找胞漿內的粘液，如果能在個別細胞胞漿內找到粘液，也可以做出明確診斷。

5.6 新分類的優勢 新分類較好地體現了病理形態學、免疫表型、分子生物學與臨床和影像學的結合，不僅有利于肺腺癌各亞型的病理診斷和鑒別診斷，而且對治療和預后的判斷有較大的幫助。例如，浸潤性粘液性腺癌與非粘液性AIS、MIA和LPA在臨床和免疫表型等方面不同：后者女性較多見，影像學主要表現為磨玻璃影，細胞類型為II型肺泡上皮和/或Clara細胞，CK7陽性（98%）和半數以上TTF-1陽性（67%），大約半數有EGFR突變，KRAS突變較低（大約為13%）。

總之，肺腺癌新分類是國際多學科合作的產物，與過去單純的病理組織學分類不同，它是結合病理形態學、免疫組織化學和分子生物學，并融入臨床和影像學資料的結晶，能更好地為臨床診斷和分類提供依據。新分類通過細化臨床診斷、深化腫瘤分子標志物研究和指導晚期肺腺癌的內科治療，無疑將使肺腺癌的診斷、治療和科研再上一個新臺階。病理醫師在應用該分類時應積極地從多學科、多角度綜合分析，最終做出更加全面和準確的病理診斷。在使用這個新分類時，病理醫師和臨床醫師以及影像科醫師要相互溝通、相互學習，取長補短，在實踐中發現問題，不斷提高，為新分類的完善和提高積累更多循證醫學的資料。