社區衛生服務管理法制化及其實現路徑芻議

段玉平，劉典恩，吳洪濤，周建裕，李 明

隨著新醫改的不斷推進，社區衛生服務得到空前的繁榮和發展，到2011年底，全國已設立社區衛生服務中心(站)3.3萬個，人員數達到43.3萬人，越來越多的人“看得起病，看得上病”[1]。盡管如此，社區衛生服務管理中仍存在諸多問題，這主要包括部分地方政府及社區衛生服務機構自身對社區衛生服務的功能、性質認識不清，忽視社區衛生服務公益性質和“六位一體”的功能；甚至部分地方政府在社區衛生服務管理中仍存在缺位或不充分履行職責的現象[2]；機構內部管理機制也不健全，社區衛生服務的持續發展難以保障，不能適應衛生服務的需要等。所以要進一步落實政府、衛生行政部門及相關部門的責任，優化衛生資源配置，提高社區衛生服務的可及性，實現社區衛生服務的功能，必須打破社區衛生服務管理目前以政策為主的局面，強化社區衛生服務管理的法制化，使社區衛生服務事業能夠走上可持續發展的道路。

1 社區衛生服務管理法制化的內涵

社區衛生服務管理就是在一定的社會環境下，政府和相關部門運用現代管理學原理和方法，計劃、組織、領導、控制和協調相應衛生資源的開發、分配和利用，并通過社區衛生服務機構“六位一體”功能的發揮，向社區人群提供基本綜合衛生服務，以實現社區居民基本衛生需求的目標。其中有兩層涵義，一是政府及相關部門對社區衛生服務的管理，包括制定社區衛生服務規劃，規范設置社區衛生服務機構；為社區衛生服務提供人力和財力資源；制定社區衛生服務的質量標準及實施監督等。二是機構經營管理者對機構內部事務的管理，主要涉及社區衛生服務機構內部治理結構和機制的構建與運行。就管理手段而言，政府及相關部門應運用多種手段對社區衛生服務進行管理，不僅應包括較靈活的政策手段，還應包括具有穩定性、長期性和可持續保證作用的法律手段；而機構經營管理者則應嚴格按照法律規定和法定程序進行管理。但目前我國社區衛生服務管理呈現出以政策為主法律為輔、既協調又矛盾[3]的現狀，從社區衛生服務發展的長遠來看，有必要將現有制度加以調整，實現社區衛生服務管理的法制化。

社區衛生服務管理法制化就是由法律明文規定社區衛生服務機構內部的法人治理結構，規范運行管理；重新定位政府在社區衛生服務中的宏觀管理角色，明確政府應盡的法律義務，強化政府服務行為；明確社區衛生服務內容和方式，社區衛生從業人員的職責以及人才培養等問題，它是一個系統化的結構體系。社區衛生服務管理法制化的目標應包含社區衛生服務管理觀念的法制化、管理制度的法制化、管理行為的法制化、管理侵權救濟的法制化等。

2 社區衛生服務管理法制化的基本要求

社區衛生服務管理法制化的目標必須通過可行的方式或手段才能得以實現，而從管理法制化的本質來看，這一目標應達到以下三方面的基本要求。

2.1 形成相對完善的社區衛生服務管理的法律法規體系 法律為社區衛生服務的發展提供基本保障。涉及社區衛生服務的法律規范既有全國人大通過的基本法律，也有國務院發布或批準發布的衛生行政法規，又有衛生部等主管部門制定的部門規章和衛生標準。因此，社區衛生服務管理的法律法規體系，應界定為由不同層次、不同類別的與社區衛生服務管理直接或間接相關的法律法規組成的統一體，這些層次明晰、類別齊全、結構嚴謹、聯系密切的法律法規既發揮著不同作用，又相互影響，是有機聯系的統一整體。所以系統完善的法律法規體系，應在現有的衛生法律體系中理順不同單行法間的層次結構與邏輯脈絡，確立社區衛生服務管理應共同遵循的基本原則，避免相關的法律法規體系內部出現沖突和矛盾；同時對現有的法律法規沒有明確規定的事項，制定相應的法律規范。基于此，建立系統完善的社區衛生服務法律法規體系重點在于修改和完善與現行社區衛生服務管理相沖突的法律法規，制定專門針對社區衛生服務管理的法律法規，形成一個層次明晰、結構嚴謹的法律法規框架，促使社區衛生服務的管理走上法制化的道路，實現社區衛生服務的可持續發展。

2.2 政府及相關部門主要運用法律手段規范管理社區衛生服務 政府職能由“辦社區衛生服務”向“管社區衛生服務”轉變，這是社會主義市場經濟體制的客觀要求。黨的十七大報告中也提出了“管辦分開”的改革思路；《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》再次強調“管辦分開”，轉變政府職能。“辦社區衛生服務”是建立在行政隸屬關系之上的產物，它體現的是上級與下級的關系，而不是監督與被監督的關系，履行職責時的身份不是“超脫的裁判員”而是身兼運動員的裁判員，很容易出現執法監督的偏移，造成社會和人民群眾的不滿。“管社區衛生服務”是從直接管理到間接管理的轉變，打破了傳統的包辦，由政府進行宏觀管理。由“辦”到“管”的轉變，意味著政府管理手段的轉變，也就是新醫改所要求的政府要轉變職能，政事分開，用法律、行政、經濟等手段加強宏觀管理，保證社區衛生服務的有效性。因此社區衛生服務管理法制化的基本要求之一是政府轉變職能，將行之有效的政策措施通過法律法規的形式固定下來，形成法定制度和長效機制；衛生行政部門及其他相關部門(如財政、金融、物價、社保等)作為主管部門，則要加強衛生執法隊伍建設，用法律手段對社區衛生事業進行規范管理和調節，做到有法可依、有法必依、執法必嚴、違法必究。

2.3 社區衛生服務管理法制化應是管理的常態化 常態化管理反映的是管理的穩定性和長期性。社區衛生事業發展到一定階段，必須適時進入常態化管理。社區衛生服務管理法制化的常態化主要體現在以下幾方面：一是政府及相關部門對社區衛生服務各方面管理工作，包括人、財、物和信息管理等都必須納入法制的軌道；二是衛生行政部門及其他相關部門作為行政執法主體，必須實現依法行政；三是社區衛生服務機構內部建立健全法人化的治理結構和治理機制，實現法人化的管理；四是社區衛生服務的管理者、服務提供者、服務人群及其他相關部門人員都必須具備良好的法律意識，嚴格遵守相關法律法規，并用法律維護自身的權益。

3 社區衛生服務管理法制化的實現路徑

社區衛生服務管理法制化的實現路徑是多層面積極行動的集合。從立法層面上講，可以考慮首先由地方人大及其常委會制定適合本區域的地方性法規，并由相關立法部門修改完善現有法律法規體系，消除立法矛盾與沖突，然后由國務院制或者全國人大定適用于全國的法律法規；從社區衛生服務機構管理層面上講，最根本的是建立社區衛生服務機構的治理結構和治理機制，實現機構的法人化；從政府及其相關管理部門執法層面上講，要建立相應的執法機制，嚴格執法行為；從社區衛生管理人員和衛生從業人員守法層面上講，要不斷培養其法律意識，形成良好的從業氛圍。這些不同層面的積極行動，既可以形成管理法制化的現實進路，也必定會成為實現社區衛生服務管理法制化目標的合力。

3.1 抓緊制定社區衛生服務管理的法律法規，做到有法可依

3.1.1 法律名稱 立法可分為地方立法和中央立法，所使用的法律名稱也有所不同。如果由地方人大及其常委會制定適合本區域的社區衛生服務法律規范，那么，適宜使用的法律名稱是《XX省(市)社區衛生服務管理條例》。地方先行立法既可以突出本行政區域內衛生立法的特色，又可以解決全國立法程序繁瑣，立法周期較長，內容涉及面大，容易發生全局性失誤等問題。當然，地方先行立法可以為中央立法提供新經驗和新認識，在中央立法時機成熟以后，可以借鑒地方立法的成功經驗，由國務院制定《社區衛生服務管理辦法》(行政法規)或由全國人大及其常委會制定適用于全國的《社區衛生服務法》(基本法)。

3.1.2 立法的宗旨及基本原則 社區衛生服務管理立法的宗旨是完善社區衛生服務“六位一體”的功能，完善城鎮居民醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，滿足居民的基本衛生保健需求，不斷提高城鎮居民健康水平和生活質量。根據《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發〔2006〕10號)的要求，發展社區衛生服務應當堅持公益性性質，注重衛生服務的公平、效率和可及性；堅持政府主導，社會參與的原則；堅持公共衛生和基本醫療并重，中西醫并重，防治結合的原則；堅持以地方為主，因地制宜的原則。因此，社區衛生服務管理立法應當遵循國家發展城市社區衛生服務的基本原則，即立法應體現公益性原則、政府主導并鼓勵社會參與原則和公共衛生服務及基本醫療服務并重原則。

3.1.3 立法的主要內容 包括：(1)總則。總則應體現社區衛生服務的宗旨，界定社區衛生服務機構的范圍，服務對象、服務內容、機構性質以及由哪個部門負責監管等。(2)社區衛生服務的功能與執業范圍。社區衛生服務機構為社區居民提供公共衛生服務和基本醫療服務，立法應規定公共服務的內容和基本醫療服務的內容，及應提供相應的中醫藥服務。(3)機構設置與執業登記。立法應規定機構設置的標準，由哪一級衛生行政部門進行規劃，由誰舉辦，登記設立應當遵循的標準，如何申請設立，由哪些部門進行審批，中心與站的關系，機構的運行機制等。(4)人員配備與管理。立法應體現人員的組成結構如何，全科醫生資格取得的方式，資格審批機關，人才培養與培訓制度，聘用制度，人事制度，獎勵制度，績效考核制度和評審制度等。(5)執業規則與業務管理。立法應規定社區衛生服務機構應建立健全相應的規章制度，包括人員職業道德與行為準則，崗位責任制度，考核與獎懲制度，服務質量管理制度，檔案、信息管理制度，雙向轉診制度。(6)法律責任與附則。衛生行政部門負責對社區衛生服務機構進行監管，對違法行為進行法律追究等。附則對法律文件生效的日期及其他應該說明的事項進行說明。

該立法內容體現了政府、機構和居民各自的權利、義務和責任。在法的約束下，各級政府將真正按照公共財政的要求，承擔各自的投入責任；明確社區衛生服務機構的功能和任務，嚴格社區衛生服務機構、人員和技術的準入管理，規范服務行為與質量，確保服務安全，保障居民的生命健康權；規范社區衛生服務的管理，確保社區衛生服務的公平性和可及性。在政府責任的體現、公益性的維護、參保人員優先利用、加強監督管理，以及激勵約束機制的完善、管理機制的創新、上下聯動機制的順暢等方面都有相應的規定。

3.2 修改與社區衛生服務相關的法律法規，消除立法矛盾與沖突 現行的與社區衛生服務相關的法律主要有《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》等。社區衛生服務在我國屬于新生事物，現行的法律法規制定早于社區衛生服務的發展，因此出現了某些法律條款與現實情況相沖突的現象，比如，根據衛生政策的規定，社區衛生服務已經成為衛生體系的重要組成部分，但《醫療機構管理條例》不含社區衛生服務機構，社區衛生服務“六位一體”的功能決定了社區衛生服務機構不等同于醫院，而《醫療機構管理條例實施細則》將社區衛生服務中心、站作為醫療機構進行了歸類[4]；再比如《中華人民共和國執業醫師法》對執業醫生的執業地點、執業類別、執業范圍，從事相應的醫療、預防、保健業務等有嚴格的規定，而全科醫師所開展的六大服務受到該法的限制[5]等。因此，必須將《醫療機構管理條例》和《醫療機構管理條例實施細則》中的某些條款做出調整，以消除矛盾和沖突。同時，由于全科醫生和社區護士的特殊性，需要由相應的立法機關制定法律文件，認可全科醫生和社區護士的法律地位，保護全科醫生和社區護士入戶診療時的人身安全等相關權益。

3.3 建立社區衛生服務機構內部法人化的治理結構，完善治理機制 社區衛生服務機構實現法人化的依據有《中華人民共和國民法通則》，法人登記設立的依據有《事業單位登記管理暫行條例》和《民辦非企業單位登記管理暫行條例》。利用國有資產舉辦的城市社區衛生服務機構為事業單位法人，利用非國有資產舉辦的城市社區衛生服務機構為民辦非企業法人，兩者的法人化又具有不同的路徑和方式，應在縣級以上政府主導下，分別依據相關條例確定法人的財產、人員，以及制定法人章程，成立法人的組織機構。由衛生行政部門批準設立，民政部門負責登記。其中，建立董事會模式下的社區衛生服務機構的權力、執行和監督機構是法人治理的核心內容。董事會為權力機構，法定代表人為執行機構，監事會為監督機構，形成三者之間互相促進、互相制約、互相監督的治理機制。通過構建機構的治理結構和治理機制將保證社區衛生服務獨立性、有效性和公益性。

3.4 政府及相關部門嚴格執法，保證社區衛生服務功能的實現 衛生行政執法是實現社區衛生服務管理法制化的重要環節，政府及相關行政部門應當切實轉變職能，嚴格按照法律制度和法定程序管理社區衛生服務，同時要建立相應的執法機制，對于社區衛生服務機構及其醫護人員出現的違法行為，嚴格依據社區衛生服務法律法規及其他相關法律法規進行處罰。衛生法律有其特殊性，這要求衛生管理人員不但具有一般的法律知識，還要熟悉醫學知識與醫療實踐，因此，可以定期對衛生管理人員進行業務能力培訓，從而建立一支品德優秀、業務精通的衛生法律工作者隊伍，保證衛生執法工作順利進行。

3.5 提高社區衛生從業人員的法律意識，形成依法從業的良好氛圍 法律意識是人們關于法的現象的思想、觀點和心理的總稱[6]，是社區衛生服務健康持續發展的必要條件[7]。但不可否認，現階段的確存在著某些社區衛生從業人員的法律意識淡薄的現象。孟子曰：“不以規矩，不成方圓”。所以，大力宣傳衛生法律法規，經常性地進行衛生法律法規教育，增強社區衛生從業人員的法律意識，做到學法、懂法、守法、用法，是社區衛生管理法制化的基本條件和必要保證。這一點對社區衛生服務機構的管理者尤為重要，只有他們懂法，能夠做到自覺消除人治思想的影響，正確運用法律手段管理社區衛生服務機構的各項工作，才能真正實現社區衛生服務管理的法制化。當然，必要時也可聘請專家、兼職法律顧問參與社區衛生服務機構的管理工作，以促進依法從業的良好氛圍的形成。

1 李斌，呂諾，孫鐵翔，等.中國醫改紀實：破解醫改難題 造福億萬群眾[EB/OL].(2013-01-01)[2012-11-10].http://news.xinhuanet.com/politics/2012-08/28/c_112870694.htm.

2 完善社會保障體系，給人民更多幸福感[EB/OL].http://news.163.com/11/0119/10/6QONFTNG00014AED.html.

3 劉典恩，周建裕，丁鳳深，等.城市社區衛生服務管理立法的迫切性與可行性[J].醫學與哲學：人文與社會醫學版，2010，31(8):41-43.

4 陳啟鴻，陳曠，王藝，等.社區衛生服務機構所涉及的主要政策、法律文件條款的比較分析[J].中國衛生經濟，2006，25(9):31-35.

5 陳啟鴻，王廣友，汪勁，等.社區衛生服務人員所涉及的主要政策、法律文件條款的比較分析[J].中國衛生經濟，2006，25(8):13-17.

6 葛洪義.法理學[M].北京:中國政法大學出版社，2008:173.

7 丁鳳深，周建裕，劉典恩，等.山東省社區衛生管理人員政策法律認知狀況分析[J].醫學與哲學:人文與社會醫學版，2010，31(8):38-40.