非典型性冠心病的心電圖診斷

吳霞英 吳建祥 (嘉興市新塍醫院心電圖室，浙江 嘉興 3405)

部分冠心病患者發病時并不出現典型的心前區疼痛，而且有的患者其心電圖也沒有異常表現，因此，非典型冠心病常常會被誤診或漏診〔1〕。本文對我院58例非典型冠心病患者進行常規心電圖(ECG)和動態心電圖(Holter)檢查，對其診斷價值給予初步評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年3月于我院就診的58例非典型冠心病患者，其中男21例，女37例，年齡39～72歲，平均57.5歲。臨床表現:非典型心絞痛19例，胃腸型11例，中樞神經型9例，休克型7例，心衰型6例，心律失常型4例，放射型2例。

1.2 方法

1.2.1 ECG 檢查室內溫度適宜，診床不宜過窄，寬度應達到80 cm以上，床體靠的一側墻內無電線通過。患者進行檢查前不宜劇烈運動，應得到充分的休息，放松肢體，保持平靜呼吸，放置電極的部位應干凈整潔，采用日產NEC-3321型12導聯心電圖連續描記，紙速為25 mm/s，醫師嚴格按照國際統一標準放置常規12導聯的心電圖電極，按照心電圖機使用說明進行操作。每個導聯應有3個完整的心動周期記錄。

1.2.2 Holter 基本注意事項同常規心電圖。采用MGY12通道動態心電圖儀，連續記錄24 h〔2〕。患者在檢查過程中做好生活日志和相關癥狀的記錄。

1.2.3 冠狀動脈造影(CAG) 采用Judkins法行左、右冠狀動脈造影。患者取正側多體位投照，不間斷攝片，通過直徑法判斷狹窄情況。

1.3 判定標準 心肌缺血性ST段改變陽性心電圖表現為:ST段水平或下斜型壓低≥1 mm(J點后80 ms)，或在原有ST段低者需再壓低≥1 mm，持續時間≥1 min。CAG陽性標準:至少有一支主要的冠狀動脈或其主要分支的內徑狹窄≥50%。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件分析。計數資料采用率表示，進行χ2檢驗。等級計量資料采用非參數檢驗(Z檢驗)。敏感性:敏感度=陽性數/(陽性數+假陰性數)，特異性:特異度=陰性數/(陰性數+假陽性數)。

2 結果

2.1 一般情況 發生非典型冠心病的女性發病率高于男性;發病年齡集中于56～65歲(5.8%，8/31)，延遲診斷在＜45歲組的人群中較高(44.4%，4/9)，在 ＞65歲組人群中次之(42.8%，3/7)。46～55歲組延遲診斷27.2%(3/11)，合計延遲診斷18例(35.1%)。

2.2 確診前臨床表現 頸部疼痛5例(8.6%)，肩部疼痛3例(5.2%)，牙痛4例(6.8%)，咽痛2例(3.4%)，下頜痛4例(6.8%)，劍突下痛3例(5.2%);急性胃炎4例(6.8%)，急性胰腺炎3例(5.2%)，急性膽囊炎4例(6.8%);腦梗死4例(6.8%)，腦膜炎3例(5.2%)，腦卒中2例(3.4%);休克7例(12.1%);呼吸困難3例(5.2%)，胸悶3例(5.2%);心律失常4例(6.8%)。

2.3 ECG、Holter以及CAG結果的比較 對58例患者均行CAG檢查，陰性26例，陽性32例;單支病變21例，雙支病變6例，三支病變5例;前降支病變15例，回旋支6例，右冠脈4例。ECG結果顯示:在32例CAG陽性患者里，陽性7例，陰性25例;在26例CAG陰性患者里，陽性15例，陰性11例，ECG診斷非典型冠心病的敏感性為21.8%，特異性為42.3%，Holter結果顯示:在32例冠脈造影陽性患者里，陽性12例，陰性20例;在26例CAG陰性患者里，陽性21例，陰性5例，Holter診斷非典型冠心病的敏感性為37.5%，特異性為19.2%。Holter檢出非典型冠心病陽性率(56.8%)大于ECG的檢出陽性率(37.9%)，二者差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

典型的冠心病診斷比較容易，但在臨床上有很大一部分冠心病患者的癥狀多種多樣，很難判斷，給臨床診斷和治療帶來了困難。冠心病是由冠狀動脈器質性狹窄或者阻塞引起的，常導致心肌缺血缺氧或者心肌壞死，此時心肌內積聚大量的代謝產物，同時受到冠脈血管的異常牽拉和收縮，刺激心內的自主神經末梢，這種沖動通過胸1～5交感神經節和相應的脊髓段傳入大腦，引起內臟性疼痛〔3〕，這種疼痛往往沒有明確的性質和固定的位置，臨床表現呈現多樣化，一般會在相應的脊髓節段控制的體表區域表現出牽涉樣痛和反射性疼痛。非典型冠心病的臨床癥狀可歸納為以下三種:(1)無痛性:此類患者常常沒有胸痛的表現，而伴有嚴重的心衰、休克或者腦卒中、腦梗死等。無痛可能是冠狀動脈瞬間閉塞，使缺血的心肌來不及釋放致痛物質，或者是心肌由于長期的缺血、缺氧發生退行性變，對致痛物質不敏感;(2)疼痛部位不固定:表現為頸、肩部、上腹部、劍突下以及咽部、牙齒、下頜的疼痛，常被誤診為頸椎病、肩周炎、急性胃腸炎、咽喉炎等;(3)心律失常:有75%的非典型冠心病患者存在不同程度的心律失常表現〔4〕。

心電圖常作為冠心病的首選檢查手段，但由于心電圖受限于檢測時間和部位，對于非典型冠心病，其準確性并不高，容易得出假陽性或假陰性的結果。而且心肌的壞死過程需要一定的時間，不能僅憑幾次的心電圖做出判斷，對于少數具有“心電圖暫時緩解期”的病人就更難確定了。

非典型冠心病常見心電圖表現:(1)無病理性Q波:病理性Q波可表現為QS、QR、Qr型。QS型提示在穿壁性壞死的表面無殘存的存活心肌，而QR或Qr型提示在穿壁性壞死的表面有殘存的存活心肌，R(r)可能由殘存的存活心肌因梗死周圍阻滯而興奮延遲產生，其振幅反映殘存的存活心肌范圍大小。但在部分非典型冠心病患者身上，并不出現病理性Q波，而只存在原發性的ST-T段改變，這種表現多見于多部位梗死或者梗死同時伴有束支傳導阻滯〔5〕。(2)無ST-T段改變:ST段反映心室的部分復極過程，主要由心肌復極的平臺期形成。心肌缺血可以引起ST段向上抬高或向下壓低。但部分非典型冠心病患者沒有出現ST-T段改變，而早期存在病理性Q波。(3)再梗死的心電圖表現:不出現新的病理性Q波，而原有的Q波加深、加寬，ST-T急性演變或者出現損傷性ST段和缺血性T波改變〔6〕。(4)只有 QRS波振幅改變:①RV1＞RV2＞RV3;②RV1～RV3逐漸增高，RV1突然降低，RV5～RV6恢復原有高度;③RV2＞RV3＞RV4＞RV5＞RV6;④RV1～RV3增高。(5)其他:非典型冠心病還可表現為除aVR有ST段抬高外，其余左心導聯均下移或J點壓低及ST-T段變化。當心肌壞死面積較小時(＜2 cm)，心電圖不會表現任何異常〔7〕。

本研究資料表明，依據ECG對非典型冠心病做診斷容易引起漏診和誤診，必要時可選用CAG進行檢查。

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