腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡序貫性治療老年膽石病232例

李 飛 (邢臺市第三醫(yī)院普外科，河北 邢臺 054000)

目前我國結(jié)石病的發(fā)病率大約在7% ～10%，并且呈現(xiàn)明顯上升趨勢〔1，2〕。有報道稱，年齡較大、女性、有結(jié)石病家族史的人是本病的高發(fā)人群〔3〕。現(xiàn)代人高熱量、低纖維飲食居多，也是本病發(fā)生的后天性因素〔4，5〕。手術(shù)治療是根治本病的唯一辦法，目前臨床手術(shù)中，以內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)應(yīng)用較多〔6〕。本研究探討LC聯(lián)合EST序貫性治療膽石病療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年8月至2012年8月間232例老年膽石病病例，其中LC術(shù)前EST組149例，男67例、女82例，年齡60～81〔平均(71.2±6.2)〕歲;LC術(shù)后EST組83例，男36例、女47例，年齡60～83〔平均(71.5±6.3)〕歲。LC術(shù)后EST組有29例為LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)存在結(jié)石殘余，并且膽總管直徑＜1 cm，進行了EST補充取石。其余54例術(shù)前診斷發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，先行給予LC手術(shù)，再予EST膽總管取石。

1.2 手術(shù)方法 LC手術(shù)方法:臨床采用3孔法，進行常規(guī)鉆孔處理，使用Trocar超聲刀切斷膽囊血管，對膽囊進行游離，并利用圈套器套扎膽囊，最后切斷膽囊管。EST手術(shù)方法:臨床采用退刀切開法，首先進行電凝，之后進行電切。切口的部位多在乳頭12點鐘方向，注意切口的長度不宜過長，一般以不超口側(cè)隆起為宜，最后使用取石籃取石。對于結(jié)石較大的患者，可先行碎石，再行取石籃取石。

1.3 序貫性治療方案 對于可能存在膽總管結(jié)石的患者進行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)的檢查，并根據(jù)結(jié)果決定手術(shù)的順序。對于有膽總管結(jié)石患者，可先行EST，待患者腹痛基本消失，血尿淀粉酶基本恢復(fù)正常時進行LC;對于無膽總管結(jié)石患者，待患者腹痛基本消失且血尿淀粉酶基本恢復(fù)正常時進行EST，然后行 LC。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計量資料以±s表示，均數(shù)比較采用t檢驗、方差因素分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后一般情況比較 LC術(shù)前EST組手術(shù)時間明顯少于LC術(shù)后EST組(P＜0.01)，而住院時間上以及恢復(fù)工作時間上，LC術(shù)前EST組亦有一定的優(yōu)勢(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后一般情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 住院時間(d)恢復(fù)工作時間(d )LC術(shù)前EST組149 105.56±17.23 8.06±1.56 7.52±1.38 LC術(shù)后EST組 83 117.14±19.01 10.23±2.11 8.91±1.97 t/P值4.73/＜0.01 8.92/＜0.01 6.29/＜0.01

2.2 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況比較 兩組患者結(jié)石清除率均高于97%(P＞0.05)。LC術(shù)后EST組并發(fā)率較LC術(shù)前EST組明顯上升(P＜0.05)，見表2。主要并發(fā)癥為急性胰腺炎及個別急性化膿性膽管炎。

表2 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討論

由于膽石癥的臨床并發(fā)癥較多，常見的急性膽管炎、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征以及膽囊胃腸道瘺等〔7～9〕。上述并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的健康，如不進行有效的治療，甚至可能影響患者生命〔10〕。以往對于老年膽石癥患者，因手術(shù)的風(fēng)險較大，臨床往往采用藥物保守治療，但藥物治療療效較差，無法清除結(jié)石，因此無法進行根治性治療〔11，12〕。隨著微創(chuàng)、內(nèi)鏡、介入等各醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，手術(shù)的方式較以往有了較大的改變。特別是微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，改善了以往手術(shù)切口大、手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)后恢復(fù)慢等傳統(tǒng)手術(shù)的缺點〔13〕。目前，臨床上LC聯(lián)合EST有兩種不同的手術(shù)順序，LC術(shù)前行EST以及LC術(shù)后行EST。不管何種手術(shù)順序，均需要微創(chuàng)、內(nèi)鏡、介入等部門的通力配合，特別是該類手術(shù)的過程較為繁瑣，技術(shù)要求高，更需要手術(shù)室與介入室之間進行有效整合，制定詳細(xì)治療方案〔14〕。

膽總管結(jié)石是判斷手術(shù)順序的重要臨床手術(shù)指征，對于可能有膽總管結(jié)石的患者，均應(yīng)進行ERCP的確診。本研究說明先行膽囊切除可能一定程度上會引發(fā)感染等并發(fā)癥手術(shù)順序?qū)τ诮Y(jié)石清除率并無明顯的影響，但其卻能夠直接影響到患者的手術(shù)恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。綜上，老年膽石病采用腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡序貫性治療的效果確切，微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合相關(guān)介入手段，對于耐受能力較差的老年患者有明顯的幫助。同時，原本分開的手術(shù)室、介入室均需要進行密切配合，特別ERCP的結(jié)果直接影響了患者的手術(shù)方式以及術(shù)后的恢復(fù)。

1 胡 霄，蔣 平，倪仲琳，等.內(nèi)鏡序貫腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽源性胰腺炎36例觀察〔J〕.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2008;20(12):956-7.

2 陳小勛，林 源，羅漢傳，等.腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡序貫性治療膽石病266例〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007;2(4):280-2.

3 郭躍華，鮑世韻，余小舫，等.內(nèi)鏡序貫治療老年急性重癥膽管炎〔J〕.中國普通外科雜志，2002;11(10):589-91.

4 Ko CW，Lee SP.Epidemiology and natural history of common bile duct stones and prediction of disease〔J〕.Gastrointest Endosc，2012;56(11):165-9.

5 戴 途，陳 波，竺來法，等.腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石序貫方案的臨床研究〔J〕.中華肝膽外科雜志，2011;17(8):679-81.

6 鄭江華，簡志祥，區(qū)金銳，等.十二指腸鏡括約肌切開術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)序貫治療老年人膽石癥136例〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006;22(14):1677-8.

7 Schietroma M，Lattanzio R，Risetti A，et al.Diagnosis of severity as a basic parameter in the treatment of acute biliary pancreatitis〔J〕.Minerva Chir，2010;55(6):421-9.

8 Ebner S，Rechner J，Beller S，et al.Laparoscopic management of common bile duct stones〔J〕.Surg Endosc，2010;18(5):762-5.

9 張衍祥，周宗慶，王志敏，等.多鏡多階梯序貫性治療膽總管結(jié)石122例〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006;8(4):388-9.

10 雷海錄，周 毅，付 京，等.內(nèi)鏡腹腔鏡序貫治療膽囊并膽總管結(jié)石〔J〕.肝膽外科雜志，2009;17(2):113-5.

11 馮凱祥，羅玉君，劉 濤，等.胃鏡序貫注射治療上消化道機械吻合術(shù)后出血〔J〕. 中國內(nèi)鏡雜志，2007;13(9):997-8，1000.

12 應(yīng)福明，馮雪峰，范天逸，等.十二指腸鏡、腹腔鏡序貫治療膽石癥2 248例分析〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2005;5(7):551-3.

13 李利義，蔣 平，林建華，等.EST聯(lián)合LC治療老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石〔J〕.肝膽胰外科雜志，2010;22(1):62-3.

14 Tokumura H，Umezawa A，Cao H，et al.Laparoscopic management of common bile duct stones:transcystic approach and choledochoetomy〔J〕.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2012;9(2):206-12.