血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年頸動(dòng)脈狹窄54例

宋慶宏 栗 力 (天津市人民醫(yī)院血管外科，天津 300121)

經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)是近年來發(fā)展的治療頸動(dòng)脈狹窄的新方法，有創(chuàng)傷性小、安全性高的特點(diǎn)，但是術(shù)中約有5% ～10%腦栓塞發(fā)生〔1〕。本文擬回顧分析血管內(nèi)球囊擴(kuò)張及支架成形術(shù)治療老年人頸動(dòng)脈狹窄的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年5月到2011年6月老年頸動(dòng)脈狹窄患者54例，男32例，女22例，年齡60～75(平均68.5)歲。26例出現(xiàn)頻發(fā)一過性腦缺血發(fā)作(TIA)，17例表現(xiàn)為反復(fù)性發(fā)作的頭暈、頭痛，11例為陳舊性腦梗死，但無意識(shí)障礙。

1.2 輔助檢查 ①超聲檢查:均行頸動(dòng)脈彩色多普勒檢查。探查血管的形態(tài)，血管壁的厚度，提示頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄范圍和程度。②頭頸聯(lián)合CTA或MRI檢查:術(shù)前均行頭頸聯(lián)合CTA或MRA檢查，明確頸動(dòng)脈狹窄及閉塞情況，同時(shí)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈及Willis環(huán)進(jìn)行評(píng)估。③腦血管造影(DSA)檢查:一處頸動(dòng)脈狹窄者51例，2處或2處以上狹窄者3例。平均狹窄程度為79%。血管最終狹窄程度以DSA檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)〔2〕標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄程度，狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:(1)無狹窄(0%);(2)輕度(0% ～29%);(3)中度(30% ～69%);(4)重度(70% ～99%);(5)完全閉塞100%。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，且TIA發(fā)作＞4次/月;(2)無全腦DSA或經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架植入(PTAS)禁忌證;(3)曾經(jīng)用抗凝治療而效果不明顯者;(4)血管狹窄程度大于50%，但有頸動(dòng)脈活動(dòng)斑塊和臨床癥狀者;(5)頸動(dòng)脈狹窄70%無臨床癥狀者;(6)NHISS評(píng)分為6～10分。

1.3 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前3 d口服腸溶阿司匹林300 mg/d〔3〕，術(shù)前禁食 8 h，造影前 30 min 肌注苯巴比妥鈉0.2 g。②治療過程:經(jīng)股動(dòng)脈穿刺放置5F動(dòng)脈鞘，然后全身肝素化(術(shù)前給予肝素3 000 U，術(shù)中每小時(shí)按50 U/kg追加一次)，沿鞘管送入pigtail導(dǎo)管至升主動(dòng)脈內(nèi)造影，根據(jù)術(shù)前造影結(jié)果證實(shí)狹窄部位，更換5F HeadHunter導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲送入病變側(cè)頸總動(dòng)脈，再將加硬導(dǎo)絲送入頸外動(dòng)脈，將6F Guiding catheter沿著交換導(dǎo)絲送入至病變以下2 cm頸總動(dòng)脈內(nèi)，行血管造影以確認(rèn)頸動(dòng)脈狹窄程度，選擇比病變處頸動(dòng)脈直徑大1～2 mm、比狹窄病變的長度長2～3 cm的支架，然后在路徑圖指引下釋放腦保護(hù)傘裝置，定位后釋放支架，如支架釋放后殘余狹窄＞25%，可選用大口徑球囊后擴(kuò)，行血管造影明確治療效果。回收腦保護(hù)傘，術(shù)畢。③術(shù)后處理:術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。術(shù)后4 h檢查活性凝血時(shí)間(ACT)正常后，保留的動(dòng)脈鞘6 h后拔出。靜脈滴注2 d肝素，口服波立維3個(gè)月，長期服用腸溶阿司匹林。并于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每6個(gè)月復(fù)查一次頸動(dòng)脈超聲。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 54例手術(shù)完全成功，術(shù)后臨床缺血癥狀明顯改善，支架定位準(zhǔn)確。術(shù)中8例(14.8%)治療側(cè)出現(xiàn) TIA(12.9%);23例(42.5%)低血壓;7例(12.9%)心率減慢。術(shù)后即刻血管造影，52例病人狹窄部位的血管基本恢復(fù)正常，2例約有15%殘余狹窄。

2.2 隨訪 隨訪2～26個(gè)月，支架無變形、折斷或移位。51例患者頸動(dòng)脈狹窄血管管徑和形態(tài)基本正常，2例有明顯內(nèi)膜增生(＜40%，遠(yuǎn)小于文獻(xiàn)記載的狹窄程度70% ～100%〔4〕)，1例約有15%殘余狹窄。4例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例腦梗死，1例腦出血。

3 討論

缺血性腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)主要是頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，缺血性腦血管病的20%～30%與頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄有關(guān)〔4，5〕。目前治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的方法有藥物治療、CAS、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)等，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈硬化性狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)〔6，7〕，但CEA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，頸部神經(jīng)損害和心臟并發(fā)癥出現(xiàn)率高〔8〕，CEA治療頸動(dòng)脈狹窄存在爭議〔9，10〕。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，CAS作為一種微創(chuàng)的治療方法，縮短了術(shù)中腦缺血時(shí)間，減少了頸部血管神經(jīng)的損傷，更具安全性，其治療動(dòng)脈狹窄效果已被臨床證實(shí)〔11〕。

CAS是一種微創(chuàng)技術(shù)，但術(shù)中、術(shù)后也存在不少并發(fā)癥，發(fā)生率約為3% ～5%〔12〕。如腦過度灌注綜合征、心動(dòng)過緩、低血壓、內(nèi)膜剝離、動(dòng)脈瘤形成、血管痙攣、頸動(dòng)脈竇受刺激、腦缺血發(fā)作、斑塊破裂、斑塊下出血、支架塌陷、支架變形、支架移位、支架內(nèi)再狹窄、腦出血和栓子栓塞等等。急性頸動(dòng)脈閉塞和腦栓塞是并發(fā)癥中最危險(xiǎn)的，CAS主要目的是擴(kuò)張狹窄段血管改善腦血流灌注，固定斑塊，防止斑塊下出血和斑塊破裂后繼發(fā)性血栓形成。

腦保護(hù)技術(shù)在CAS的應(yīng)用，主要有兩種:(1)MoMa球囊保護(hù)技術(shù)。(2)腦保護(hù)傘遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置。腦保護(hù)裝置的使用只能降低缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并不能影響顱內(nèi)出血的發(fā)生概率〔13〕。

本結(jié)果顯示采用正規(guī)的圍術(shù)期治療和操作以及腦保護(hù)裝置的應(yīng)用，可以減少并發(fā)癥〔14〕。

1 Qureshi AI，Luft AR，Sharma M，et al.Prevention and treatment of thromboembolic and ischemic complications associated with endovascular procedures:PartⅡ-clinical aspects and recommendations〔J〕.Neurosurgery，2000;46(6):1360-75.

2 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis〔J〕.N Engl J Med，1991;325:445-53.

3 kennedy J，Hill MD，Ryckborst KJ，et al.FASTER Investigators.Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence(FASTER):a randomised controlled pilot trial〔J〕.Lancet Neurol，2007;6:961-9.

4 Fiorella D，Levy EI，Turk AS，et al.US multicenter experience with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease:Periprocedural results〔J〕.Stroke，2007;38:881-7.

5 Cronqvist ME，Moret J.Detachable coil embolization of intracranial aneurysms〔J〕.Interventional Neuroradiology，2001;294.

6 Hobson RW.Carotid angioplasty-stent:clinical experience and role for clinical trials〔J〕.J Vascular Surgery，2001;33(2):117-23.

7 Paraskevas KI，Mikhailidis DP，Veith FJ.Carotid artery stenting may be losing the battle against carotid artery stenosis，but the jury is still out〔J〕.Vascular，2009;17(4):183-9.

8 Papavasiliou AK，Magnadottir HB，Gonda T，et al.Clinical outcomes after carotid end danerectomy:comparison of the use of regional and general anesthetics〔J〕.J Neurosurg，2000;92(2):291-6.

9 Mericle RA，Kim SH，Lanzino G，et al.Carotid artery angioplasty and use of stents in high-risk patients with contralateral occlusions〔J〕.J Neurosurg，1999;90:1031-6.

10 Sheffet AJ，Roubin G，Howard G，et al.Design of the carotid revascularization endarterectomy vs.stenting trial(CREST)〔J〕.Int J Stroke，2010;5(1):40-6.

11 Joint officers of the congress of neurological surgeons and the American Association of Neurological Surgeon.Carotid angioplasty and stent:an alternative to carotid endarterectomy〔J〕.Neurosurgery，1997;40:344-5.

12 Predictors of Death and Stroke After Carotid Angioplasty and Stenting.A subgroup analysis of the Pro-CAS data〔J〕.Stroke，2007;38(6):1326-8.

13 Kastrup A Groschel K，Krapf H，et al.Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices:a systematic review of the literature〔J〕.Stroke，2003;34:813-9.

14 Ansel GM，Hopkins LN，Jaff MR，et al.Safety and effectiveness of the INVATEC MO.MA proximal cerebral protection device during carotid artery stenting:Results from the ARMOUR pivotal trial〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2010;76(1):1-8.