全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(十五)
——一位老人的抑郁(第二部分)

Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman(著)，楊 輝(譯)

1　病史

瓊第一次來看病是12個月前(參見上期病案研究)。經(jīng)過接下來6個月內(nèi)的數(shù)次就診，你給他的診斷是抑郁，并開始采用氟西汀(百憂解)和人際關(guān)系治療(IPC)相結(jié)合的治療措施。在第一次做出診斷的時候，你已經(jīng)注意到瓊的抑郁癥狀和記憶主訴是比較突出的。你給瓊的解釋是，這些問題是抑郁的表現(xiàn)，通過抗抑郁藥的治療就會得到解決。不過6個月過去了，百憂解的藥量加到了40 mg/d，瓊的記憶問題一直沒有好轉(zhuǎn)。

2　進(jìn)一步的病史

瓊說他感到情緒好多了，只不過還是一直擔(dān)心他的記憶問題。他的睡眠情況已經(jīng)正常，食欲也恢復(fù)了正常。他說自己做事情的興趣和動機(jī)也恢復(fù)到原來的狀況。但是，他說自己總是忘事兒。他說自己記不清楚父親最初患老年癡呆癥的時候是什么樣子，不過他能夠生動地回憶起父親患病晚期時候的樣子。瓊說現(xiàn)在自己很簡單的事情都記不起來，比如記不住剛才把東西放在哪里了，跟人約好的事情轉(zhuǎn)眼就忘了，他妻子跟他說他總是重復(fù)做某些事情。這讓他很有挫敗感。不過，他對很早以前發(fā)生的事情卻記得很清楚。

3　體檢

瓊一如既往地穿戴整齊。不過很有意思的是，他穿了一雙不成對的襪子。而且細(xì)心的你還發(fā)現(xiàn)，他的領(lǐng)帶上沾了污跡，這與他的穿戴有些不協(xié)調(diào)。他看上去有些緊張，不過他否認(rèn)自己焦慮，只是認(rèn)為自己的記憶有問題。他也否認(rèn)自己感到抑郁。他的情緒不像是憂郁的。沒有抑郁的想法，也沒有知覺障礙。他的注意力和集中力是受損的，而且正如以前診斷的那樣，主要是瞬時和短期記憶受損。

4　提問

4.1可能的診斷是什么？

4.2需要做哪些進(jìn)一步的評估？

4.3怎樣治療瓊的問題？

5　解答

5.1可能的診斷可能的診斷是“老年癡呆癥”。瓊的抑郁問題已經(jīng)通過以前的治療得到了好轉(zhuǎn)，而他的記憶問題卻一直存在。雖然抗抑郁藥能造成某些認(rèn)知紊亂，但通常影響是很輕微的，而且選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)所造成的影響要比其他抗抑郁藥小得多。所以，不太可能是抗抑郁藥造成瓊的記憶問題。

重要的是，有些身體健康的老年人，特別是那些越來越擔(dān)心自己患有老年癡呆癥的老年人，也會總關(guān)注自己的記憶問題，而且會不斷地尋求別人的慰藉，確認(rèn)自己不是一步步地走向老年癡呆癥。對于那些有輝煌過去的老年人來說，這種心情最為普遍，他們會認(rèn)為隨著衰老的過程，自己的認(rèn)知速度、記憶和集中力也會衰退。所以現(xiàn)在要做的重要事情是給瓊做全面的記憶測驗(yàn)，從而區(qū)分到底是真的記憶問題，還是他自己的過分擔(dān)心[1]。

5.2進(jìn)一步的評估應(yīng)該進(jìn)一步采集病史，主要了解阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease)、血管性癡呆(vascular dementia)的危險(xiǎn)因素以及其他可能的原因，如頭部腫瘤和酒精濫用。所以，要進(jìn)一步詢問家族史、卒中史、高血壓史、吸煙史、糖尿病史、高膽固醇血癥史。

最有用的病史是來自最熟悉瓊的人，比如他的妻子。要注意從他妻子那里了解瓊記憶問題發(fā)生的時間和頻率，以及她認(rèn)為的任何認(rèn)知和行為變化。

之前，瓊做過一些檢查和化驗(yàn)，排除了軀體疾病。但是這些檢查還應(yīng)該繼續(xù)做，來發(fā)現(xiàn)任何可以降低老年癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)的原因。現(xiàn)在，應(yīng)該給他做顱腦CT檢查及血液檢查，包括人類免疫缺陷病毒(HIV)和梅毒血清學(xué)檢查、代謝篩查以及營養(yǎng)缺乏的評估。明確和糾正器官疾病并不能逆轉(zhuǎn)老年癡呆癥的發(fā)生，但這可以改善患者的生活質(zhì)量。

更進(jìn)一步的認(rèn)知測驗(yàn)是做好評估的必要步驟。除了你已經(jīng)做過的各種測驗(yàn)外，一定要正式地給患者做認(rèn)知測驗(yàn)。最常使用的測驗(yàn)工具是簡易精神狀態(tài)檢查(mini mental state examination，MMSE)[2]。一般來說，MMSE得分在23分及以下，則提示明顯的認(rèn)知缺損。

5.3怎樣治療如果你的進(jìn)一步評估結(jié)果證實(shí)可能診斷為老年癡呆癥，那么你的治療計(jì)劃取決于你對老年癡呆癥原因的推定。老年癡呆癥最常見的原因是阿爾茨海默病(60%)，其次為血管性癡呆和路易體癡呆(各占10%)。鑒于瓊有阿爾茨海默病的家族史，而沒有血管性癡呆的家族史，也沒有任何幻視(visual hallucinations，見于路易體癡呆)，所以最可能的病因是阿爾茨海默病。

膽堿酯酶抑制劑(cholinesterase inhibitors)可以輕微地改善記憶、精力和情緒，值得一用。但要注意，這類藥也有明顯的不良反應(yīng)，如惡心、腹瀉、噩夢、腿部痙攣。在使用這些藥物之前，應(yīng)該把瓊轉(zhuǎn)診給精神病學(xué)專家或老年精神病學(xué)專家，以便做進(jìn)一步的評估。

對瓊的長期管理包括發(fā)現(xiàn)和治療共發(fā)的抑郁、譫妄或精神病癥狀；管理精神錯亂的行為(隨著老年癡呆癥的發(fā)展進(jìn)程，這些行為會越來越常見)；對家庭和照顧者提供支持；對法律和倫理問題保持關(guān)注，如患者在什么情況下可以繼續(xù)開車、患者的決策能力以及擬定遺囑的能力[3]。

譯者注：

簡易精神狀態(tài)檢查(mini mental state examination，MMSE)：總分為30分的建議測量量表，用于篩查認(rèn)知損害。該工具于1980年代引進(jìn)中國，用于精神衛(wèi)生研究和臨床實(shí)踐，關(guān)于中文版請參見張明園等[4]1995年的報(bào)告。

膽堿酯酶抑制劑(cholinesterase inhibitors)：常用藥物有多奈哌齊(安理申)、利凡斯的明(艾斯能)、加蘭他敏以及中國研制的雙益平。

1Conner DO,Piterman L,Darvall L.Common mental health problems in the elderly//Blashki G,Judd F,Piterman L.General practice psychiatry[M].McGraw Hill Medical,2007:257-276.

2Folstein M,Folstein S,McHugh P.The mini mental state:A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J].Journal of Psychiatric Research,1975,12:189-198.

3Therapeutic guidelines[Z].Psychotropics,2008.

4張明園，Elena Yu，何燕玲.癡呆的流行病學(xué)調(diào)查工具及其應(yīng)用[J].上海精神醫(yī)學(xué)，1995，7(1)：3-5.